Akut Otitis Media

Abstrak

Objektif: Untuk meninjau literatur tentang akut otitis media (AOM)

Pengantar: AOM adalah kondisi umum dengan kejadian 10,8 / 100 orang per
tahun; lebih sering terjadi pada kelompok usia anak-anak dan cenderung terjadi
lebih pada pasien laki-laki. Hal ini dianggap sebagai penyebab utama meresepkan
antibiotik di anak-anak. Dokter cenderung overdiagnosis penyakit ini dan
mengarahkan ke resep antibiotik yang tidak perlu pada anak. USA menghabiskan
$ 2-3,5 miliar per tahun untuk pengobatan AOM. Mengambil point utama dari
kasus ini, penting untuk mengetahui bagaimana untuk secara akurat mendiagnosis
kondisi ini dan bagaimana mengobatinya dan apa patofisiologi yang mendasari
penyakit, yang semuanya dibahas secara rinci dalam tinjauan artikel ini.

Metodologi: review komprehensif dari literatur tentang AOM.

Hasil: AOM adalah hasil dari host yang berbeda, lingkungan, mikrobiologi dan
faktor genetik. Hal ini sangat terkait dengan infeksi saluran pernapasan atas.
Respiratory syncytial virus (RSV) memiliki hubungan terbaik dengan AOM.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan catarrhalis Moraxella
masih patogen utama yang paling penting. Gejala dari penyakit ini adalah; nyeri
telinga, adalah gejala yang paling penting, bulging membran timpani adalah tanda
yang paling penting yang dapat mendiagnosis. The American Academy of
Pediatrics telah menempatkan pedoman tertentu untuk pengobatan AOM.
langkah-langkah Prevetive memainkan peran penting dalam mengurangi kejadian
nya.

Kesimpulan: AOM memiliki dampak pada anak, keluarga, dan masyarakat secara
keseluruhan, dalam hal kesehatan dan biaya
Pengantar

Otitis media (OM) memiliki spektrum yang luas dari penyakit yang termasuk
otitis media akut (AOM), reccurent otitis media (ROM), otitis media dengan efusi
(OME), otitis media kronis dengan efusi dan otitis media kronis1,2,3 ; AOM dapat
didefinisikan sebagai onset demam akut dan otalgia 1,2,4 jika anak memiliki ≥3
episode AOM di 6 bulan sebelumnya, atau ≥4 episode dalam 12 bulan
sebelumnya maka ia dianggap memiliki berulang OM1,5,6 cairan di telinga tengah
dengan adanya tanda-tanda dan gejala didefinisikan sebagai otitis media dengan
efusi (OME), dan jika cairan bertahan lebih dari 3 bulan maka itu dianggap
sebagai otitis kronis media dengan efusi1, otitis supuratif kronis didefinisikan
sebagai debit dengan membran timpani (TM) perforasi selama lebih dari 3 bulan1.
Pasien yang memiliki lebih dari 6 episode dalam 6 tahun pertama kehidupan
dikatakan otitis rentan7.

Definisi American Academy menempatkan pedoman tertentu untuk menentukan

AOM; itu termasuk TM bulging parah atau sedang, otore onset baru tanpa otitis
eksterna, atau TM sedikit bulging baru (<48 jam) otalgia dan TM Eritema5,7,8.
AOM dapat dibagi menjadi severe dan non severe, complicated dan non
complicated8, jika pasien memiliki otalgia sedang sampai berat dengan suhu (T)
≥39 ° C, maka dikatakan memiliki AOM berat5,8, sedangkan otalgia ringan
dengan T bawah 39 sudah cukup untuk mengkategorikan dalam kelompok non-
severe5,8, uncomplicated AOM adalah satu tanpa otorrhea5.

Epidemiologi AOM dianggap penyakit radang yang paling umum7,9,10, dan

indikasi yang paling umum dari resep antimikroba pada anak-anak2,7,11,12. AS
menghabiskan $ 2-35jt per tahun untuk perawatan dari kondisi ini2,13. Secara
umum adalah penyakit masa kanak-kanak, yang memiliki insiden puncak 6-11
bulan1,8, 59% dari anak-anak akan memiliki satu episode AOM oleh usia 2 tahun1
dan 30% akan memiliki 2 atau lebih episode1, laki-laki memiliki lebih tinggi
kejadian AOM dan Rom1,8. Ini memiliki tingkat kejadian 10,8 / 100 orang per
tahun14.

Pathogenesis

AOM memiliki beberapa interaktif, lingkungan, faktor mikrobiologi dan genetika

yang saling mempengaruhi satu sama lain untuk membuat pasien lebih rentan
untuk memiliki AOM10,15,12. AOM berhubungan dengan infeksi saluran
pernapasan atas (ISPA); di 94% dari URTI pasien hasil AOM1,7, satu dari tiga
anak-anak akan mengembangkan AOM setelah URTI12. URTI menyebabkan
nasopharyngitis yang mempengaruhi saluran Eustachian(ET), sebagai akibat
tekanan negatif dan yang menyebabkan lendir dari nasofaring dalam telinga
tengah; yang menjelaskan mengapa aspirasi dari AOM dapat menunjukkan bakteri
seperti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan catarrhalis
Moraxella2,8, yang komensal ke nasofaring16. Kursus awal penyakit ini dianggap
virus dalam asal dengan superinfeksi bakteri terjadi setelah itu2,12, banyak virus
telah dilaksanakan sebagai penyebab agen yang ditemukan dalam 90% kasus
AOM, seperti rhinovirus, coronavirus, enterovirus , pernafasan syncytial virus
(RSV), tipe parainfluenza

1, 2 atau 3, influenza A atau B, dan adenovirus1,2,7,14,17. Di antara semua RSV ini

diyakini memiliki hubungan dengan AOM12. Virus ini diduga meningkatkan
bakteri ke epitel dan dengan ini meningkatkan kolonisasi bakteri12,17,
bagaimanapun, ada kenaikan bukti bahwa virus dapat menyebabkan AOM tanpa
superinfeksi bakteri di 10-15% dari kasus, titik yang harus diingat saat merawat
AOM dengan antibiotik12,17. Genetika memainkan peran penting dalam
kerentanan individu untuk AOM1,2,8,12,15. Native American Maori atau populasi
Aborigin Australia memiliki lebih prevalensi OM dibandingkan dengan populasi
putih1. Dalam satu kelompok studi menunjukkan bahwa heritabilitas ditemukan di
38,5% dalam ROM15. Beberapa peneliti telah menghubungkan kerentanan ini
untuk fungsi ET2. polimorfisme tertentu sitokin telah berkorelasi dengan
kerentanan individu untuk OM dan dengan tingkat keparahan penyakit serta 10,12;
IL-1, IL-6 dan TNF telah ditemukan di sekret nasofaring selama URTI dan
peningkatan kadar IL-1 ini terkait dengan transisi ke AOM12. TNFa-308
polimorfisme berhubungan dengan AOM yang mengikuti URTI. Selain itu
beberapa pasien AOM berulang ditemukan memiliki TNF-308 dan IL-6-174
Polimorfisme12. Pentingnya faktor lingkungan lainnya tidak bisa dianggap remeh
dalam patogenesis AOM; ayah yang merokok adalah salah satu faktor risiko OM
1,3,8,10,14
; hal itu menyebabkan peradangan mukosa, hiperplasia goblet dan
peningkatan produksi lendir, dengan ini merusak kekebalan mukosa dan
meningkatkan kolonisasi bakteri dengan meningkatkan bakteri yang mengikat ke
epitel pernapasan1,10. Anak-anak dari ibu yang merokok selama kehamilan dan
berhenti setelah melahirkan masih memiliki insiden yang lebih tinggi dari AOM
10
. Anak-anak dengan makan botol merupakan faktor risiko1,3,8,10; diyakini bahwa
imunitas pasif melalui ASI memberikan perlindungan1, bayi yang minum susu
botol memiliki nontypeable prevalensi Haemophilus influenzae lebih tinggi dan
antibodi imunoglobulin G lebih rendah8. Beberapa studi menemukan peran Gastro
esophageal reflux (GERD) penyakit1,18; GERD ditemukan di 62,9% pasien
dengan ROM. Bahkan pepsin / pepsinogen dapat ditemukan di telinga tengah di
85,3% pasien OM, sebuah temuan yang dapat dijelaskan dengan refluks; namun
hubungan sebab dan akibat tidak dapat dibangun18. vitamin tertentu dan
kekurangan makanan dapat ditemukan dalam kasus-kasus AOM dan ROM;
seperti vitamin A, zinc, EPA (asam lemak omega 3) dan kekurangan selenium13.
Ada risiko faktor lain yang terkait dengan AOM, seperti usia muda1,14, pusat-pusat
penitipan3,8,10, prematuritas8, peningkatan jumlah saudara kandung, penggunaan
boneka1,8 .
 Risk Factors for AOM
Young Age
Day Care Attendance
Exposure to Smoking
Lack of Breast Feeding
Supine Feeding Position
Use of Pacifiers
Family History of Recurrent AOM
Craniofacial Abnormalities
Immune Deficiency
Gastroesophageal Reflux

Mikrobiologi

AOM biasanya merupakan komplikasi dari infeksi saluran pernapasan atas

virus akut. Sejumlah penelitian besar telah mendokumentasikan bakteri patogen
yang berhubungan dengan diagnosis AOM. Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae dan catarrhalis Moraxella adalah patogen yang paling
umum3,19,20. streptococcus pneumonia adalah yang paling umum dan ditemukan
pada 35- 45% 3,20, pasien yang terinfeksi dengan mikroorganisme ini cenderung
memiliki penyakit yang lebih parah 3,16. Serotipe yang bertanggung jawab telah
berubah setelah pengenalan pneumokokus 7-valent vaksin konjugasi (PCV7)3.
Haemophilus influenza telah menjadi lebih umum setelah vaksin PCV 73. Hal ini
terkait dengan penyakit bilateral, kasus berulang, dan konjungtivitis dengan apa
yang disebut sindrom otitis konjungtivitis3,16,19.

Catarrhalis Moraxella ditemukan pada 10-20%19, ditemukan dalam

episode pertama dan infeksi campuran dan 100% adalah produsen laktamase
beta19. Semua patogen di atas memiliki kemampuan untuk membentuk biofilm16,
yang dianggap bertanggung jawab untuk perlawanan terhadap terapi16.

Grup A Streptococcus, Grup B Streptococcus, Staphylococcus aureus dan

gram negatif basil adalah bakteri lain yang dapat ditemui di sekitar 15% kasus 3 .
episode pertama dari infeksi bakteri dengan strain invasif (seperti strain invasif
Streptococcus pneumonia) dapat menyebabkan perubahan mukosa yang membuat
telinga lebih rentan untuk memperoleh penyakit dengan strain kurang virulen21.

Sekitar 5% dari telinga memiliki beberapa patogen. Tidak ada bakteri

patogen diidentifikasi oleh tympanocentesis di sekitar 20- 30% dari telinga
dengan AOM klinis. Beberapa penelitian juga telah berusaha membuktikan
infeksi virus. virus pernapasan termasuk RSV, rhinovirus, adenovirus, virus
influenza, virus parainfluenza, dan CMV terisolasi dari sekitar 20% dari sampel
telinga tenga0.. Secara keseluruhan, bukti infeksi virus yang terdeteksi di hampir
50% dari anak-anak dengan AOM, setengah dari mereka memiliki bakteri virus
co-infeksi. Dalam kasus infeksi simultan dengan virus dan bakteri patogen,
tanggap antibiotik tampaknya rendah daripada yang dari anak-anak dengan infeksi
bakteri hanya, dan kegagalan mikrobiologis dapat terjadi meskipun jelas dalam
sensitivitas vitro dengan antibiotik digunakan. Akibatnya, kursus kedua
amoksisilin dapat bakteri secara efektif jelas setelah sistem kekebalan tubuh telah
membersihkan infeksi virus.

Manifestasi klinis Pasien datang dengan otalgia2,7,8; bulging7,8dan

pendengaran berkurang8, otalgia dianggap gejala yang paling penting karena
memiliki tertinggi nilai prediksi positif tetapi tidak dapat diandalkan oleh sendiri
tetapi beberapa pasien mungkin tidak telah sakit telinga 4,11. Telinga menarik tidak
spesifik karena hanya 10% dari penarik telinga akan memiliki AOM 2. Ini gejala
akut cenderung untuk menyelesaikan dalam waktu 4 hari di 67% kasus1. langkah-
langkah prediktif untuk AOM untuk mengkonversi ke rom pada anak-anak tetap
miskin 22.

Diagnosa Tanda-tanda klinis memainkan peran penting dalam diagnosis

AOM sebagai penyakit ini terjadi terutama pada anak-anak non-verbal 1. Bahkan,
diagnosis AOM tidak dapat dibuat tanpa tanda-tanda klinis efusi telinga tengah 5.

Kriteria diagnostik: Otitis media akut (AOM) didefinisikan sebagai

kombinasi dari telinga tengah efusi (MEE), tanda-tanda peradangan seperti: saya.
purulence. eritema aku aku aku. Atau menggembung membran timpani, dan iv.
Gejala demam, otalgia, atau mudah marah pada anak-anak.

Teknik diagnostik: pertanyaan dasar menghadapi dokter mengevaluasi

telinga pasien adalah apakah atau tidak MEE hadir. Jika ada tidaknya MEE
kurang dari jelas, semua teknik yang tersedia harus digunakan, termasuk
otoscopy, pneumatik otoscopy, dan timpanometri.

Otoscopy: Teknik yang paling berharga untuk menunjukkan ada atau

tidak adanya penyakit telinga tengah adalah memadai visualisasi landmark
normal. Ketika diagnosis AOM sedang dipertimbangkan, menghalangi cerumen
harus dihapus. Kehadiran atau tidak adanya refleks cahaya mungkin bukan tanda
yang berguna, dan membran timpani seorang anak demam atau berteriak kadang-
kadang akan muncul memerah, bahkan tanpa adanya penyakit telinga tengah.
Injeksi TM sendiri memiliki 7% nilai prediksi positif (PPV) 7; menggembung dari
TM adalah single sign paling penting dalam mendiagnosis AOM dengan PPV
tinggi 2,7,8,23 dan PPV-nya meningkat jika dikombinasikan dengan perubahan
warna dari TM dan mobilitas 4,23, tapi buruk seluler berkurang, opacifier , melotot
TM hanya ditemukan di 19% kasus 4. Bahkan di bawah kondisi ideal, otoscopy
sederhana memiliki sensitivitas dan spesifisitas hanya 74% dan 60%, masing-
masing untuk pasien dengan efusi telinga tengah. cairan telinga tengah dapat hadir
bahkan dengan landmark normal. Ini menyoroti pentingnya termasuk otoscopy
pneumatik dan / atau timpanometri dalam penilaian telinga tengah.

Otoscopy pneumatik: Gerakan cepat dari membran timpani dengan

aplikasi sedikit tekanan normal. Jika membran timpani tidak bergerak dpt dilihat
dengan aplikasi tekanan positif atau negatif sedikit, efusi telinga tengah mungkin.
otoscopy pneumatik adalah alat penting 1,3,7,11, memiliki sensitivitas 90% dan 80%
spesifisitas 5,11. Posisi TM adalah tanda yang paling penting untuk membedakan
antara AOM dan OME5,23. otoscopy pneumatik dalam kebutuhan umum
keterampilan, pencahayaan yang baik dan penghapusan cerumen untuk secara
akurat mendiagnosis kasus 4,11. Kelemahan utama dari otoscopy pneumatik adalah
kesulitan sesekali mendapatkan segel baik, terutama pada bayi dan anak-anak
tidak kooperatif.

Tympanometry: Timpanometri adalah alat yang dapat dimanfaatkan

dalam diagnosis terutama pada anak-anak yang tidak kooperatif tetapi tidak
pengganti untuk pemeriksaan fisik 7,11. Memiliki nilai prediktif 90% 11, hal ini
membantu dalam mendeteksi cairan telinga tengah, penggunaannya dalam
perawatan primer telah menyebabkan menurunkan lebih diagnosis AOM sebesar
30% 11.

Tympanocentesis: Tympanocentesis dianggap sebagai standar emas

dalam mendiagnosis AOM, tetapi digunakan hanya dalam kasus-kasus tertentu
seperti kegagalan terapi lini kedua untuk membantu dalam budaya aspirasi untuk
mengarahkan terapi antibiotik 4,7.

Studi pencitraan: studi pencitraan seperti Magnetic Resonance Imaging

(MRI) dan computed studi pencitraan (CT) dapat digunakan jika komplikasi yang
diduga 7. Membedakan antara AOM dan OME penting karena OME tidak
memerlukan terapi antibiotik [4], Otitis eksterna, myringitis dan eksaserbasi otitis
media kronis dalam daftar diagnosis diferensial dari AOM 7.

Komplikasi dapat terjadi setelah AOM 3,7,19. TM perforasi terjadi di 7%

kasus dan yang cenderung menyembuhkan 98% kasus di 1-2 minggu pertama 7,
mastoiditis terjadi pada 1,11000 7, abses Bezold ini, abses citelli ini, abses luc
dapat mempersulit mastoiditis 7, palsy wajah terjadi di 0,5-0,005% melalui kanal
wajah pecah 7, labyrinthitis dan petrositis apikal adalah komplikasi lain yang
dapat terjadi 3,7, sindrom Gradenigo ini adalah nama lain untuk petrositis apikal 7;
dapat hadir dengan uji klinis klasik nyeri wajah retrobulbar, pemakaian telinga
dan saraf abdusen palsy 7. komplikasi intrakranial dapat mengikuti AOM [7];
meningitis terjadi pada 0,42 per 100.000 7; pneumokokus adalah patogen yang
paling penting terkait dengan komplikasi ini 7. abses otak, trombosis sinus lateral
dan hidrosefalus otitic baik tahu komplikasi intrakranial dari AOM 3,7,19 (Tabel 2).
 Pengelolaan Seperti yang dinyatakan sebelumnya, AOM adalah indikasi
yang paling umum dari resep antimikroba pada anak-anak 2,7,11,12, bantalan fakta
ini dalam pikiran itu penting untuk mengetahui kapan harus meresepkan
antibiotik. Pada tahun 1990 90% dari kasus di Amerika Serikat, Australia,
Selandia Baru, Inggris dan Wales diperlakukan oleh antibiotik 23, persentase ini
hanya 31% di Belanda 23. Diare adalah efek samping yang paling umum ditemui
saat menggunakan antibiotik 25.

Extra-Cranial Intra-Cranial
Matoditis in 1:10000
Bezold's Abscess
Meningitis in 0.24 per 100000
Citelli's Abscess
Luc's Abscess
Facial palsy in 0.005%-0.5% Brain Abscess
Labyrinthitis Lateral Sinus Thrombosis
Petrositis (Gradenigo's Syndrome) Otitic Hydrocephalus
Strategi manajemen umum: The American Academy of Pediatrics telah
menempatkan pedoman untuk meresepkan antibiotik, ia menyatakan untuk
meresepkan antibiotik dalam semua kasus yang parah AOM, dan pada mereka di
bawah 2 tahun, bilateral dan non kasus yang parah. Opsi diberikan baik untuk
memberikan antibiotik menunggu waspada atau pada mereka di bawah 2 tahun
dengan penyakit unilateral atau anak-anak yang lebih tua 5,8,25. Analgesia tetap
menjadi andalan dalam pengobatan kondisi ini, namun analgesia lokal
menambahkan sedikit manfaat 2,5,7,23 (Gambar 1).

Gambar 1
 Pilihan antibiotik: Sementara mempertimbangkan antibiotik amoksisilin
tetap antibiotik lini pertama pilihan 5-7; karena kebanyakan S. pneumoniae dan H.
influenza masih rentan 8. Jika ada sejarah penggunaan amoksisilin dalam 30 hari
terakhir, dalam kasus-kasus berulang atau jika pasien memiliki konjungtivitis
maka cakupan laktamase Beta harus ditambahkan 5,7 Cefdinir, cefuroxime dan
ceftriaxone harus dipertimbangkan dalam kasus penisilin alergi 5, Makrolid dapat
digunakan dalam kasus-kasus alergi serta 5,8. Jika tanda-tanda parah dan gejala
bertahan lebih dari 2-3 hari, maka antibiotik harus diubah menjadi amoksisilin-
klavulanat, atau generasi kedua atau sefalosporin generasi ketiga 5. Lamanya
pengobatan antibiotik selama 10 hari jika di bawah 2 tahun dan 5-7 hari jika di
atas itu 5-7.

Hal ini tidak diindikasikan untuk memberikan antihistamin dan

dekongestan 2,6. Menurut Institut Nasional Kesehatan dan Perawatan Excellence-
pengetahuan klinis ringkasan, dokter harus melanjutkan dengan masuk dalam
kasus anak-anak di bawah 3 bulan dengan T di atas 38 ° C, atau anak-anak antara
3 bulan dan 6 bulan dengan T di atas 39 ° C5

Untuk pasien ROM, tidak dianjurkan untuk memberikan antibiotik

profilaksis, ada kontroversi tentang melakukan grommets penyisipan pada
pasien5, tetapi ditemukan untuk mengurangi tingkat kekambuhan 6-8, dan itu juga
menunjukkan untuk meningkatkan kualitas hidup anak-anak dalam hal
pendengaran dan berbicara5. Tidak ada data yang cukup hadir tentang
menggunakan anti-refluks dalam ROM18 tetapi beberapa studi menemukan bahwa
mengendalikan GERD oleh obat anti-reflux dapat menurunkan ROM dan tabung
tympanostomy tingkat penyisipan 26 (Gambar 2).

Mengikuti: Efusi masih akan tampak jelas di 60-70% kasus setelah 2 minggu, di
40% setelah 4 minggu, dan pada 25% setelah 3 bulan [ 7], menindaklanjuti harus
dilakukan setelah 4 sampai 8 minggu untuk kasus-kasus rumit dari AOM [6].
 Gambar 2

Pencegahan AOM

Secara umum AOM adalah penyakit gejala dan skrining tidak

diindikasikan 14. menyusui harus didorong dalam 6 bulan pertama dan lebih baik
untuk melanjutkan untuk tahun pertama5Merokok penghindaran dan vaksinasi
adalah tindakan pencegahan lainnya 3,5,7,13. PCV7 telah terbukti menurunkan
tingkat OM dan penempatan tabung tympanostomy untuk penyakit berulang 13;
pada kenyataannya, vaksin ini lebih efektif jika diberikan pada masa bayi 6.

Hal ini dapat mencegah episode awal dari penyakit dan mencegah
perubahan mukosa, dengan ini itu membuat telinga kurang rentan terhadap infeksi
oleh lainnya S pneumoniae serotipe tidak tercakup oleh PCV 21. Beberapa studi
menemukan vaksin influenza hidup yang dilemahkan (LAIV) mengalami
penurunan kejadian AOM sebesar 12,4% jika diberikan antara 6-71 bulan usia 7,
tetapi yang lain ditemukan vaksin influenza tidak efektif dalam mencegah AOM 6.