Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Dana Kegiatan Seminar Nasional/Internasional

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN DANA KEGIATAN SEMINAR NASIONAL/INTERNASIONAL

A. DATA PRIBADI

Nama :
NIM :
Program Studi :
Pembimbing :
Alamat E-mail :

B. KEGIATAN SEMINAR YANG DIIKUTI

Nama Seminar Ilmiah :

Judul artikel yang disajikan :
Penulis :
Bentuk penyajian :
Lokasi pelaksanaan :
Tanggal pelaksanaan :

C. JUMLAH BANTUAN DANA YANG DITERIMA

Rp. ( Terbilang )

D. LAPORAN PENGGUNAAN DANA

No. Item Pengeluaran Biaya (Rp.) Keterangan

1. Biaya pendaftaran
2. Tiket pesawat dan airport tax
3. Akomodasi
4. Perlengkapan seminar (cetak poster, dsb.)
5. ………………….
TOTAL

E. BUKTI SCAN HALAMAN DEPAN BUKU ACARA, PROCEEDING (JIKA ADA), DAN FOTO-
FOTO KEGIATAN (max. 3)

F. OUTPUT YANG DIPEROLEH

Uraikan

Bandung, ………………………………..

Tanda Tangan dan nama jelas

( …………………………………..)
NIM…………………………