Lampiran 4

FORMAT : C – 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : DESEMBER TAHUN 2019
Puskesmas : Banjar Serasan Kota : Pontianak
Kecamatan : Pontianak Timur Propinsi : Kalimantan Barat
No.Epid Nama Anak Nama orang Alamat Umur/sex Vaksin campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Vit A Keadaan
Kasus Tua lengkap( sebelum sakit Spesimen ( saat sakit ) akhir Klasifikasi Final *
KLB Campak Rubella Bukan
Desa/RT/RW
L P Berapa Tidak/ Demam Rash Darah Urine Darah Urine Ya Tidak Hidup Mati Lab(+) Epid Klinis Lab(+) Cpk/
kali Tdkahu Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

N I H I L

Periode KLB : Pontianak, 31 Desember 2019

2019
Nomor KLB : Kepala Puskesmas Banjar Serasan
Penjelasan : * Klasifikasi final diisi oleh Kota/Kabupaten

Rusnaini, SKM, MPH.

NIP. 19691027 199203 1 008