1/4
4. Petugas Menanyakan keluhan / masalah anak
5. Petugas menanyakan tanggal bulan dan tahun anak lahir,
hitung umur anak dalam bulan
6. Petugas melakukan deteksi tumbuh kembang dengan KPSP
60 bulan, meliputi :
a. Isi titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan
membantu kecuali mengulangi pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”………….
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”………….
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”……………..
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan
benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan,
jawaban yang benar adalah “menggigil”, atau “pakai mantel”
atau “masuk kedalam rumah”.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah”mengantuk”, “tidur”,
“berbaring/tidur-tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak”.
b. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian
boneka?
c. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukanya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 4 detik atau lebih?
d. Jangan mengoreksi atau membantu anak. Jangan menyebut
kata “lebih panjang”
Perhatikan kedua garis ini pada anak
Tanyakan:”Mana garis yang lebih panjang?”
Minta anak menunjukan garis yang lebih panjang,
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan
ulangipertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjukan garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar?
e. Jangan membantu anak dan memberi tahu nama gambar
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah
anak dapat menggambar Tanda plus (+) ini?
f. Ikuti perintah ini dengan seksama, jangan member isyarat
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah
2/4
berikut ini:
“Letakkan kertas ini diatas lantai”
“Letakkan kertas ini dibawah kursi”
“Letakan kertas ini didepan kamu”
“Letakkan kertas ini dibelakang kamu”
Jawab YA jika anak mengerti arti “di atas”, “dibawah”, “di
depan” dan “di belakang”
g. Apakah anak bereaksi dengan tenang atau tidak rewel
(Tanpa menangis atau nenggelayut pada anda) pada saat
anda meninggalkannya?.
h. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakana
pada anak:
“Tunjukan segi empat merah”.
“Tunjukan segi empat kuning”.
“Tunjukan segi empat biru”.
“Tunjukan segi empat hijau”.
Dapatkah anak menunjukan warna itu benar?
i. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa
berpegangan (lompatan dengan kedua kaki tidak dinilai).
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
3/4
3. posyandu
8. Dokumen Terkait 1. Instrumen Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan pada
Balita dan Anak pra sekolah (KPSP sesuai umur
perkembangan)
2. Formulir KPSP
3. Kohort SDIDTK
4. Kartu Data Tumbuh Kembang / Buku KIA
5. Lembar status rawat jalan
6. Buku Register
7. Surat rujukan
4/4
STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG KPSP
60 BULAN
No. Revisi : 02
DAFTAR
UPTD PUSKESMAS Tgl. Mulai
TILIK
KECAMATAN : 14 Februari 2019
Berlaku
PONTIANAK UTARA
Halaman : 1/2
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1. Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk,
menyapa serta menberikan salam
2. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan
dokumentasi?
3. Apakah Petugas Mencuci tangan ?
4. Apakah Petugas menanyakan masalah / keluhan
pasien ?
5 Apakah Petugas melakukan deteksi tumbuh
kembang dengan KPSP 60 bulan,
meliputi :
1. Isi titik-titik dibawah ini dengan
jawaban anak. Jangan membantu
kecuali mengulangi pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?”………….
“Apa yang kamu lakukan jika kamu
lapar?”………….
“Apa yang kamu lakukan jika kamu
lelah?”……………..
Jawab YA bila anak menjawab ke 3
pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat. Jika
kedinginan, jawaban yang benar
5/4
adalah “menggigil”, atau “pakai mantel”
atau “masuk kedalam rumah”.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah
“makan”
Jika lelah, jawaban yang benar
adalah”mengantuk”, “tidur”,
“berbaring/tidur-tiduran”, “istirahat” atau
“diam sejenak”.
2. Apakah anak dapat mengancingkan
bajunya atau pakaian boneka?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukan
caranya dan beri anak anda
kesempatan melakukanya 3 kali.
Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 4 detik
atau lebih?
4. Jangan mengoreksi atau membantu
anak. Jangan menyebut kata “lebih
panjang”
Perhatikan kedua garis ini pada anak
Tanyakan:”Mana garis yang lebih
panjang?”
Minta anak menunjukan garis yang
lebih panjang,
Setelah anak menunjuk, putar lembar
ini dan ulangipertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjukan garis
yang lebih panjang sebanyak 3 kali
dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan memberi
tahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini
dikertas kosong yang tersedia. Berikan
3 kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar Tanda plus (+) ini?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama,
jangan member isyarat dengan
6/4
telunjuk atau mata pada saat
memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini diatas lantai”
“Letakkan kertas ini dibawah kursi”
“Letakan kertas ini didepan kamu”
“Letakkan kertas ini dibelakang kamu”
Jawab YA jika anak mengerti arti “di
atas”, “dibawah”, “di depan” dan “di
belakang”
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang
atau tidak rewel (Tanpa menangis atau
nenggelayut pada anda) pada saat
anda meninggalkannya?.
8. Jangan menunjuk, membantu atau
membetulkan, katakana pada anak:
“Tunjukan segi empat merah”.
“Tunjukan segi empat kuning”.
“Tunjukan segi empat biru”.
“Tunjukan segi empat hijau”.
Dapatkah anak menunjukan warna itu
benar?
9. Suruh anak melompat dengan satu
kaki beberapa kali tanpa berpegangan
(lompatan dengan kedua kaki tidak
dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3
kali dengan satu kaki?
10.Dapatkah anak sepenuhnya berpakain
sendiri tanpa bantuan?
6 Apakah Petugas Mencatat hasil pemeriksaan
kedalam lembar hasil KPSP dan kohort
SDIDTK atau status anak
7 Apakah Petugas membuat kesimpulan kondisi
tumbuh kembang anak
8 Apakah Petugas mengajarkan kepada ibu /
pengasuh untuk memberikan stimulasi
9 Petugas melakukan rujukan internal /
ekternal sesuai kasus yang ditemukan
10 Petugas mencuci tangan
JUMLAH
7/4
CR: …………………………%.
Pontianak, ……………………
Pelaksana / Auditor,
8/4