1/3
4. Petugas Menanyakan keluhan / masalah anak
5. Petugas melakukan deteksi tumbuh kembang dengan KPSP
30 bulan, meliputi :
a. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau
celananya?(topi dan kaos kaki tiadak ikut dinilai)
b. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika
ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada
dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak memperbolehkan
anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
seseorang.
c. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkan
anak menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian
badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan
yang lain)?
d. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa bantuan tumpah?
e. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri
atau membantu mengangkat piring jika diminta?
f. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis)
kedepan tanpa pegngan pada apapun? Mendorong tidak ikut
dinilai.
g. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret coret kertas tanpa
bantuan atau petunjuk?
h. Dapatkah anak meletakkan empat buah kubus satu persatu
di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus
yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
i. Dapatkah anak menggunakan dua kata pada saat berbicara
seperti “minta minum, mau tidur? “Terimakasih” dan Dadag
tidak kut dinilai.
3/3
9. Petugas Melakukan rujukan internal / ekternal sesuai dengan
kasus yang ditemukan
10. Petugas mencuci tangan.
6. Hal-hal yg perlu 1. Keamanan
diperhatikan 2. Kebersihan
3. Lingkungan
4. Sarana dan prasarana
7. Unit Terkait 1. Poli KIA
2. Poli Gizi
3. posyandu
8. Dokumen Terkait 1. Instrumen Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan pada
Balita dan Anak pra sekolah (KPSP sesuai umur
perkembangan)
2. Formulir KPSP
3. Kohort SDIDTK
4. Kartu Data Tumbuh Kembang / Buku KIA
5. Lembar status rawat jalan
6. Buku Register
7. Surat rujukan
3/3
STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG KPSP
30 BULAN
No. Revisi : 02
DAFTAR
UPTD PUSKESMAS Tgl. Mulai
TILIK
KECAMATAN : 14 Februari 2019
Berlaku
PONTIANAK UTARA
Halaman : 1/2
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1. Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk,
menyapa serta menberikan salam
2. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan
dokumentasi?
3. Apakah Petugas Mencuci tangan ?
4. Apakah Petugas menanyakan masalah / keluhan
pasien ?
5 Apakah Petugas melakukan deteksi tumbuh
kembang dengan KPSP 30 bulan,
meliputi :
1. Dapatkah anak melepas pakaiannya
seperti: baju, rok, atau celananya?
(topi dan kaos kaki tiadak ikut dinilai)
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
3/3
dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau
pegangan tangga. Jawab TIDAK jika
ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak memperbolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau
bantuan anda, dapatkan anak
menunjuk dengan benar paling sedikit
satu bagian badannya (rambut, mata,
hidung, mulut, atau bagian badan
yang lain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri
tanpa bantuan tumpah?
5. Dapatkah anak membantu memungut
mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
6. Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) kedepan tanpa
pegngan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak
mencoret coret kertas tanpa bantuan
atau petunjuk?
8. Dapatkah anak meletakkan empat
buah kubus satu persatu di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2.5 – 5 cm.
9. Dapatkah anak menggunakan dua
kata pada saat berbicara seperti
“minta minum, mau tidur?
“Terimakasih” dan Dadag tidak kut
dinilai.
10.Apakah anak dapt menyebut dua
diantara gambar gambar binatang
tanpa bantuan? (menirukan suara
3/3
binatang tidak dinilai)
CR: …………………………%.
Pontianak, ……………………
Pelaksana / Auditor,
3/3