






2095/5000
kelangsungan hidup pasien kusta, 135 sedangkan meningkatnya tingkat neuritis, gangguan fungsi
saraf, dan kambuh kusta.134 Terapi anti-TNF dapat menghasilkan pengembangan kusta klinis
pada orang yang terinfeksi setelah penghentian pengobatan imunobiologis136-138 terlepas dari
apakah episode reaksional adalah terlibat.
Penting untuk membedakan reaksi dari kekambuhan. Reaksi dapat terjadi sebelum, selama, dan
beberapa tahun setelah terapi multidrug. Biasanya, mereka akut, dengan munculnya lesi baru
yang cepat dan infiltrasi yang lama, kemunduran fungsi saraf, dan / atau keterlibatan sistemik,
merespons dengan baik terhadap pengobatan dengan obat antiinflamasi. Di sisi lain, relapsesin
secara umum berkembang perlahan, hampir selalu dengan kebangkitan lesi primer diikuti oleh
penampilan bertahap lesi baru, bersama dengan keterlibatan saraf, dan, sebaliknya, tidak ada
respons terhadap obat antiinflamasi. Relaps sejati harus didefinisikan setelah konfirmasi
penyelesaian perawatan pertama oleh pasien. Jika perawatan lengkap dikonfirmasi, menjadi
perlu untuk menguji resistensi obat, meskipun infeksi ulang tidak dapat dikesampingkan. Jika
pasien salah diklasifikasikan, maka terapi yang tidak cukup mungkin menjadi penyebabnya.
Histopatologi dapat berguna untuk membedakan reaksi dari kasus kambuhan.139 Meskipun
kusta terkenal karena hilangnya sensasi kulit, nyeri neuropatik dapat timbul selama atau setelah
terapi multidrug, karena peradangan jaringan atau disfungsi sistem saraf.140 Batang saraf onset
nyeri mungkin spontan atau muncul setelah palpasi, baik tiba-tiba atau berbahaya, tetapi banyak
pasien mengalami episode berulang. Lebih dari separuh pasien mengalami beberapa episode
nyeri selama atau setelah terapi multidrug, dengan prevalensi yang lebih tinggi pada kusta
lepromatosa, menurun menuju garis batas dan bentuk tuberkuloid. Saraf yang paling terkena
adalah ulnaris dan tibialis.140 Jika rasa sakit berlanjut selama perawatan, atau menjadi
berlangsung lama setelah menyelesaikan terapi multidrug, itu dapat didefinisikan sebagai neuritis
kronis atau neuropati.141








3122/5000
OBAT
Pada dasarnya ada 3 kelompok obat yang digunakan untuk mengobati kusta: antibiotik,
antiinflamasi atau imunosupresan dan obat analgesik. Kelompok pertama, antibiotik, memiliki
standar yang jelas untuk pengobatan, rejimen obat Terapi Multidrug WHO, yang mengandung
rifampisin dan dapson, dengan atau tanpa clofazimine, dalam kemasan blister bulanan. Obat
antiinflamasi, biasanya prednisone dan thalidomide, diresepkan untuk mengendalikan reaksi
kusta dengan mengurangi peradangan, sedangkan analgesik digunakan untuk mengontrol nyeri
neuropatik.
Sebelum penemuan kekuatan sulfon untuk meningkatkan tanda-tanda kusta oleh Guy Faget pada
tahun 1941.142 minyak chaulmoogra, obat yang digunakan di India selama beberapa dekade,
adalah satu-satunya pengobatan yang biasa digunakan untuk kusta, walaupun kemanjurannya
dipertanyakan, karena kemanjurannya dipertanyakan, karena umumnya hanya menginduksi obat
terlokalisir. respons inflamasi pada kulit.
Dapson adalah obat kusta sederhana, murah, dan sangat efektif, yang digunakan dalam dosis
harian 100 mg atau 1 hingga 2 mg / kg. Obat ini diserap oleh saluran GI dan dihilangkan melalui
ginjal. Biasanya ditoleransi dengan baik, meskipun tergantung pada kehadiran
Enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD), suatu enzim yang ditransmisikan secara
kromosom X, yang kurang pada 400 juta orang di seluruh dunia, sebagian besar di daerah tropis
di mana malaria ada143 dan juga di mana kusta lazim. Kekurangan G6PD menyebabkan
peristiwa hemolitik serius oleh stres oksidatif, termasuk pembentukan methemoglobin yang
secara klinis terdeteksi sebagai warna ungu pada sklera, bibir, dan ujung jari.
bersama dengan malaise, sakit kepala, dan dispnea. Selain tingkat hemolisis yang tinggi, pasien
yang kekurangan G6PD menggunakan dapson berada pada risiko yang lebih besar untuk
mengembangkan anemia hemolitik yang mengancam jiwa, dan harus mengubah
pengobatannya.144 Sindrom hipersensitivitas Dapsone, peristiwa yang jarang namun berpotensi
fatal, muncul dengan demam dan ruam kulit, akhirnya melibatkan organ dalam, terutama paru-
paru, dengan infiltrat eosinofilik dan pneumonitis. Ini dapat terjadi kapan saja selama perawatan,
dan mungkin terkait dengan ruam obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik (sindrom DRESS)
.145 Clofazimine adalah pigmen yang, di samping mekanisme antibiotiknya yang tidak
diketahui, juga memiliki sifat anti-inflamasi. Keberatan utama sejauh menyangkut pasien adalah
afinitasnya terhadap jaringan lemak dan deposit makrofag yang menyebabkan hiperpigmentasi
kulit, terutama pada lesi. Efek samping tambahan adalah kekeringan kulit yang bersamaan
dengan pigmentasi, memberikan kulit penampilan yang sangat xerodermik (Gbr. 159-37). Ini
digunakan dalam dosis 300 mg sebulan sekali, dan 50 mg per hari, hanya pada pasien
multibasiler. Clofazimine dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien kusta.146 Rifampisin sangat
bakterisidal, dan tidak seperti pemberian dapson dan clofazimine, itu hanya diberikan sekali
sebulan dengan pengawasan, 450 mg untuk anak-anak dan 600 mg untuk orang dewasa. Efek
samping termasuk kemerahan pada wajah dan leher, ruam pruritus dan kulit, kehilangan nafsu
makan, mual, muntah, dan diare, malaise (yang mungkin memerlukan penghentian obat),
purpura, dan epistaksis.
Gambar 159-37. Pigmentasi clofazimine. Warna kecoklatan
dan kulit kering pada pasien dengan multibacillary multidrug
terapi.

Sindrom Flulike, efek samping imunologis yang tidak dipahami terjadi dengan penggunaan dosis
rifampisin intermiten, ditandai dengan demam, asthenia, mialgia, dan sakit kepala, kadang
disertai dengan nyeri tulang. Eosinofilia, nefritis, trombositopenia, dan syok akhirnya dapat
terjadi. Meski dianggap langka, ternyata itu
efek samping utama yang dilaporkan dalam penelitian di Brasil dengan 20.667 pasien lepra
menggunakan terapi multidrug.147 Skema terapi multidrug yang digunakan saat ini sama dengan
1982 ketika pertama kali diterapkan (Tabel 159-3), dengan dapson, clofazimine, dan rifampisin
yang diresepkan untuk multibacillary. kasus hingga 24 bulan, atau dapson dan rifampisin selama
6 bulan untuk pasien paucibacillary. Kehamilan dan menyusui tidak menjadi kontraindikasi
penggunaan terapi multidrug.144 Pada 1960-an, bersama dengan konfirmasi efikasi clofazimine
dan rifampisin148 terhadap M. leprae, kasus kusta yang resisten terhadap dapson muncul.149
Pada 1970-an, WHO memutuskan untuk mengganti monoterapi dapson mendukung strategi 3
obat dengan dapson, rifampisin, dan klofazimin yang dikombinasikan dalam rejimen obat baru
untuk mengobati kusta yang disebut terapi multidrug.
Meskipun resistensi obat pada kusta tampaknya tetap rendah, 150 laporan MDR-leprosy
meningkat dalam literatur, 151-153 dan mungkin menjadi perhatian untuk pengobatan kusta
dalam waktu dekat.154 Obat pengganti tersedia, baik untuk strain yang resisten atau untuk
pasien dengan efek samping pada terapi multidrug, ofloxacin, minocycline, atau clarithromycin
(Tabel 159-3), tampaknya aman dan efektif untuk pengobatan kusta, 146 tetapi obat alternatif
baru diperlukan.
Meskipun ada beberapa uji klinis yang terstruktur dengan baik untuk mengobati kerusakan saraf
pada kusta, dengan bukti kualitas sedang, termasuk satu dengan terapi pulsa metilprednisolon
intravena, 155 WHO merekomendasikan reaksi kusta harus segera diobati dengan obat
antiinflamasi atau imunosupresan.144 Yang paling luas yang digunakan adalah kortikosteroid
dan thalidomide. Reaksi pembalikan dapat diobati dengan prednison dengan dosis 1 hingga 2 mg
/ kg / hari dalam skema regresif, berkurang 10% hingga 15% dari dosis setiap 15 hari, dengan
siklus perawatan lengkap yang berlangsung hingga 3 bulan. Jika ada situasi klinis yang
memburuk, mungkin perlu kembali ke dosis yang lebih tinggi sebelumnya, memperpanjang
tingkat pengobatan kortikosteroid ini selama 30 hingga 45 hari, diikuti dengan tapering off lagi.
Kadar glukosa dan tekanan darah harus dikontrol selama penggunaan kortikosteroid. Glaukoma,
katarak, wajah bulan, striae, atrofi kelenjar adrenal, dan osteoporosis dapat terjadi dengan
penggunaan jangka panjang, dan seperti agen imunosupresif lainnya, penyakit menular lainnya,
seperti infeksi jamur sistemik dan TBC dapat timbul. Selain itu, hiperineksi Strongiloydes
stercoralis menjadi perhatian. Ivermectin 200 μg / kg / d selama 2 hari, diulang setelah 2 minggu,
dapat digunakan sebagai pencegahan.156 Setelah perhitungan konversi kesetaraan, prednison
dapat diganti dengan steroid lain, termasuk prednisolon metabolitnya, deksametason, atau
deflazacort. Asupan kalsium 1200 hingga 1500 mg / hari dan suplemen vitamin D
direkomendasikan untuk setiap pasien yang menggunakan glukokortikoid, terlepas dari dosis dan
durasi terapi.157 ENL dapat diobati dengan 100 hingga 400 mg / hari thalidomide. Karena
thalidomide adalah obat teratogenik, maka wajib untuk menguji kehamilan dan meresepkan 2
metode kontrasepsi sebelum memulai terapi pada wanita usia subur. Biasanya, ENL muncul
dengan kerusakan saraf, dan pengobatan bersamaan dengan steroid diperlukan. Dosis prednison
yang lebih tinggi, hingga 2 mg / kg / hari, dikaitkan dengan peningkatan fungsi saraf, tetapi jika
terapi dimulai segera setelah tanda-tanda reaksi pertama, dosis yang lebih rendah dari 1 mg / kg /
d mungkin memiliki efek yang sama. 158 Jika ENL dikaitkan dengan peradangan jaringan lain,
seperti orkitis atau iritis, atau dengan reaksi tangan dan kaki, seperti halnya dengan osteoartritis
dan peradangan jaringan lunak, steroid juga diperlukan. Dalam kasus di mana penggunaan
thalidomide harus dihindari, pentoxifylline 400 mg, 3 kali sehari, adalah obat alternatif, cukup
berguna untuk mengendalikan edema ekstremitas dan gejala sistemik.159

Steroid dan thalidomide dapat membantu pasien dengan nyeri neuropatik dengan mengurangi
edema dan reaksi imunologis yang menargetkan saraf, terutama pada episode akut. Namun,
perawatannya terus menjadi tantangan, terutama bagi mereka dengan neuritis kronis / neuropati.
Obat sistem saraf pusat, seperti antidepresan trisiklik amitriptyline dan imipramine atau
antikonvulsan carbamazepine dan gabapentin telah digunakan dalam upaya untuk
mengendalikan neuritis / neuropati kronis pada pasien tersebut, tetapi obat ini tidak mengganggu
proses kerusakan saraf, dan oleh karena itu tidak melindungi pasien kusta dari kerusakan saraf.
Meskipun beberapa laporan anekdotal menunjukkan bahwa agen imunosupresif, seperti
siklosporin dan azatioprin, mungkin berguna untuk mengobati pasien neuritis / neuropati kronis,
percobaan baru-baru ini dengan azathioprine tidak menunjukkan peningkatan pada pasien
dengan pembalikan.
reaksi.160 Diperlukan lebih banyak penelitian dalam fisiopatologi dan dengan obat baru untuk
mengobati nyeri neuropatik.

PROSEDUR
Teknik pencegahan sederhana dapat digunakan oleh pasien untuk mencegah perkembangan
kerusakan. Pijat dan hidrasi kulit tangan dan kaki diperlukan untuk menghindari celah, bisul, dan
pembentukan cakar yang tetap. Selain penggunaan sol sepatu khusus atau sepatu khusus untuk
kaki dengan kehilangan sensasi dan cacat, pemeriksaan sendiri wajib untuk deteksi dini dan
perawatan trauma segera. Untuk tangan, adduksi, abduksi, dan gerakan oposisi diperlukan untuk
menjaga otot trofik dan persendian yang sehat. Adaptasi instrumen kerja dan barang-barang
rumah tangga membantu mencegah trauma dan luka bakar. Untuk mata, penggunaan tetes mata
pelumas dapat mencegah keratitis
kasus lagophthalmos. Dalam kasus yang lebih kompleks, pasien dapat dirujuk ke pusat spesialis
untuk lebih banyak
perawatan kompleks dengan tim multiprofesional untuk rehabilitasi fisik, psikologis, dan sosial.
Pada berbagai tahap kusta, pembedahan mungkin diperlukan. Abses saraf jarang terjadi, lebih
banyak muncul pada kusta saraf primer dan kusta tuberkuloid dan lebih sedikit menuju kutub
kusta lepromatosa, tetapi mungkin merupakan manifestasi klinis pertama dari penyakit. Dalam
kasus seperti itu, drainase abses adalah wajib, dan konten harus dikirim ke laboratorium untuk
diselidiki. Dekompresi saraf dapat digunakan untuk meningkatkan neuropati kusta dan fungsi
otot, meskipun tidak ada uji klinis yang dapat diandalkan untuk membuktikan kegunaannya.162
Akhirnya, bedah rekonstruksi dapat memulihkan beberapa aspek fungsional di tangan dan kaki,
seperti kemampuan untuk memegang gelas atau kapasitas untuk mengangkat kaki; benar
masalah mata, seperti lagophthalmos, mencegah keratitis, infeksi, dan kebutaan; dan
meningkatkan estetika seperti dalam koreksi bedah keruntuhan hidung, yang saat ini jarang
terjadi, 163 atau atrofi ruang web interoseus dan pertama tangan.164

KONSELING
Konseling adalah proses kunci yang terlibat dalam manajemen pasien kusta. Kerusakan saraf dan
manajemennya termasuk konseling dan pengurangan dampak buruk.165 Meskipun ada
peningkatan dalam beberapa dekade terakhir dengan kehadiran gerakan sosial aktif yang
memerangi diskriminasi, membantu mengintegrasikan kembali orang ke dalam masyarakat, dan
melarang hukum diskriminatif, stigma masih ada dalam masyarakat modern. . Meskipun dapat
disembuhkan, kusta masih merupakan penyakit yang mengakibatkan cacat serius, dan bahkan
pasien yang didiagnosis pada tahap pertama penyakit takut evolusi melalui ketidakmampuan.
Karena itu, konseling harus tersedia untuk setiap orang yang didiagnosis menderita kusta, dan
keluarga mereka.166 Kelompok perawatan diri diperlukan, tetapi mereka tidak boleh eksklusif.
Perawatan dan manajemen kecacatan terkait kusta harus
termasuk dengan perawatan untuk cacat yang disebabkan oleh penyakit lain dalam layanan
kesehatan umum.167

ALGORITMA PENGOBATAN
PENCEGAHAN/SKRINING
Ada satu persyaratan mendasar untuk pencegahan kusta, yaitu pemeriksaan kontak. Ini harus
menjadi bagian wajib dari program kusta di negara-negara endemik untuk memeriksa semua
kontak rumah tangga, dan beberapa program memperluas konsep ini ke kontak sosial, mereka
yang bekerja atau memiliki kedekatan yang lebih dekat dengan kasus indeks. Kontak rumah
tangga memiliki risiko 5-8 kali lebih tinggi terkena kusta daripada orang yang tidak memiliki
kontak dengan sebuah kasus (Gbr. 159-39). Namun, bahkan jika ada kewaspadaan yang
konstan, hanya sampai 30% dari kasus di sebuah komunitas yang akan terdeteksi di antara
kontak rumah tangga; oleh karena itu, faktor genetik atau lingkungan lainnya mungkin terlibat
dalam pemeliharaan infeksi.168
Deteksi dini kasus adalah alat lain untuk pencegahan kusta secara efisien. Selain pemeriksaan
kontak,
Kampanye kusta di populasi umum atau di komunitas khusus, seperti anak sekolah, 110 dapat
digunakan untuk meningkatkan kesadaran, untuk mengurangi stigma, dan untuk meningkatkan
deteksi kasus-kasus awal kusta. Meskipun chemoprophylaxis dengan rifampisin telah
menunjukkan tingkat perlindungan (57%) dalam 2 tahun pertama, setelah 4 tahun tidak ada
perbedaan yang diamati dalam perbandingan antara kelompok rifampisin dan plasebo169; oleh
karena itu tidak ada rekomendasi resmi saat ini untuk menggunakan chemoprophylaxis dalam
kontak kusta. Untuk imunoprofilaksis, Brasil telah menggunakan vaksinasi ulang Bacillus
Calmette-Guerin (BCG) dalam kontak untuk waktu yang lama. Sebuah studi lanjutan selama 18
tahun menemukan 56% perlindungan untuk kontak yang divaksinasi BCG, 170 dibandingkan
mereka yang tidak divaksinasi; karenanya, pedoman Brasil untuk kusta terus memasukkan
vaksinasi BCG untuk semua kontak rumah tangga.

Gambar 159-38 Pengobatan kusta. Terapi multidrug adalah pilihan untuk pengobatan kusta.
Namun, ketika ada intoleransi terhadap salah satu obat, alternatif yang tersedia dapat
digunakan, seperti ofloxacin, minocycline, atau clarithromycin. Juga, jika tidak ada jawaban
untuk terapi multiobat, resistensi obat dapat diuji, dan obat alternatif yang sama digunakan
sebagai pengganti 1 atau lebih obat terapi multiobat. Sebagai reaksi, thalidomide tidak tersedia
di semua negara, dan bahkan mungkin dilarang. * Tidak diizinkan meresepkan thalidomide
untuk wanita hamil atau wanita usia subur. Jika perlu untuk menggunakannya, beberapa negara
memiliki aturan atau undang-undang ketat yang mungkin memerlukan tes kehamilan dan
penggunaan kontrasepsi untuk meresepkan thalidomide. #Pentoxyfiline adalah obat "kategori
C" untuk kehamilan dan, oleh karena itu, itu harus digunakan hanya jika manfaat potensial
membenarkan potensi risiko pada janin.
 Gambar 159-39 Pemeriksaan kontak wajib dilakukan pada kusta
program. Perhatikan anestesi hipokromik makula
lesi pada anak yang didiagnosis ayahnya menderita lepromatosa
kusta.

REFERENCES