LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Bapak/Ibu Responden
Di Tempat

Untuk memenuhi tugas penelitian Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Adi

Husada Surabaya, kami akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Fungsi
Kognitif dengan Kualitas Hidup di Posyandu Lumba-lumba RW X Kecamatan
Semampir” untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan anda menjadi
responden dalam penelitian ini dan kesediaannya untuk mengisi kuesioner yang
telah disediakan dengan jujur dan apa adanya, jawaban ini akan dijamin
kerahasiaannya.
Apabila anda bersedia untuk menjadi respoden dalam penelitian ini maka
kami mohon untuk menandatangani lembar persetujuan jadi responden.
Demikian permohonan kami, atas kerjasama dan perhatiannya, kami
ucapkan terimakasih.

Surabaya, 3 Januari 2020

Hormat saya,

Peneliti
 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia turut

berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh kelompok,
penelitian ini dalam rangka tugas mata kuliah metodelogi penelitian dengan judul
“Hubungan Fungsi Kognitif dengan Kualitas Hidup di Posyandu Lumba-lumba
RW X Kecamatan Semampir”.
Saya menyatakan bersedia sebagai responden dalam penelitian ini setelah
mendapatkan penjelasan yang memuaskan tentang tujuan penelitian, dan proses
penelitian yang akan di lakukan oleh peneliti. Saya memahami bahwa penelitian
ini akan mempelajari “Hubungan Fungsi Kognitif dengan Kualitas Hidup di
Posyandu Lumba-lumba RW X Kecamatan Semampir”
Saya juga memahami bahwa dengan menyatakan setuju menjadi
responden dalam penelitian ini, saya akan mengisi kuisioner yang di berikan
peneliti. Saya juga sudah di beri penjelasan baahwa saya di beri hak untuk
berhenti dari partisipasi dalam penelitian ini dengan memberi tahu peneliti. Saya
juga paham bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya atau orang lain, dan
kerahasiaan penelitian ini akan di jamin oleh peneliti, saya memahami bahwa data
yang saya berikan hanya untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu
keperawatan.

Surabaya, 20 Desember 2019

Hormat saya,

Responden
 LEMBAR KUISIONER
Hubungan Fungsi Kognitif dengan Kualitas Hidup di Posyandu
Lumba-lumba RW X Kecamatan Semampir

A. IDENTITAS
Inisial Nama :
Usia : Tahun
Pendidikan :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan
Pekerjaan :
Penghasilan : < Rp 1000.0000
Rp. 1000.000- Rp. 3000.000
Rp. 3.000.000- Rp 5.000.000
Rp. 5.000.000- Rp 7.00.000
>Rp 7.000.000

Status :

Riwayat Penyakit : DM Rematik

Hipertensi Stroke
 Kuisioner Mini Mental State Examination

Nama Pasien :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Riwayat Penyakit :
Pemeriksa :
Tanggal :
Nilai Nilai
Item Tes
maks.
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 ---
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5 ---
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, 3 ---
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai
4 5 ---
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2
nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 ---
BAHASA

6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, 2 ---

arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan atau 1 ---
tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan 3 ---
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri 1 ---
anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 ---
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 ---

Skor 30 ---
Total

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):

Nilai: 24 -30: normal
Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai: 0-16:definite gangguan kognitif
Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat
pendidikan dan usia responden
 KUISIONER WHOQOL-BREF
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan
setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban.
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak
yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang
diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali
merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan,
kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda
pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat baik
buruk biasa saja
1. Bagaimana menurut anda kualitas 1 2 3 4 5
hidup anda?

Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Memuaskan Sangat

memuaskan memuaska saja memuas-
n kan
2. Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah
mengalami hal-hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
Tdk sama Sedikit Dlm Sangat Dlm jmlh
sekali jumlah sering berlebihan
sedang
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam 5 4 3 2 1
beraktivitas sesuai kebutuhan
anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis 5 4 3 2 1
untuk dpt berfungsi dlm
kehidupan sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup anda?
6. Seberapa jauh anda merasa 1 2 3 4 5
hidup anda berarti?
7. Seberapa jauh anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman anda 1 2 3 4 5
rasakan dlm kehidupan anda
sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan dimana 1 2 3 4 5
anda tinggal (berkaitan dgn sarana
dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Tdk sama Sedikit Sedang Seringk Sepenuh
sekali ali nya
dialami
10. Apakah anda memiliki vitalitas 1 2 3 4 5
yg cukup untuk beraktivitas
sehari2?
11. Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup 1 2 3 4 5
uang utk memenuhi kebutuhan
anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda 1 2 3 4 5
dari hari ke hari?
14. Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang- 1 2 3 4 5
senang /rekreasi?
 Sangat Buru Biasa- Baik Sang
buruk k biasa saja at
baik
15. Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
anda dalam bergaul?
 Sangat tdk Tdk Biasa- Memua Sangat
Memuaska Memua biasa skan memuask
n skan saja an
16. Seberapa puaskah anda dg tidur 1 2 3 4 5
anda?
17. Seberapa puaskah anda dg
kemampuan anda untuk 1 2 3 4 5
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk
bekerja?
19. Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
terhadap diri anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial
anda?
21. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yg anda peroleh dr 1 2 3 4 5
teman anda?
23. Seberapa puaskah anda dengan
kondisi tempat anda tinggal 1 2 3 4 5
saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dgn 1 2 3 4 5
akses anda pd layanan
kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau
mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26. Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti ‘feeling 5 4 3 2 1
blue’ (kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?
Komentar pewawancara tentang penilaian ini?
[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Transformed scores*
Equations for computing domain scores Raw score 4-20 0-100
27. Domain 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 +
Q18 a. = b: c:
++++++
28. Domain 2 Q5+Q6+Q7+Q11+Q19+(6-Q26)
 +  +  +  +  + a. = b: c:
29. Domain 3 Q20 + Q21 +Q22
 +  + a. = b: c:
30. Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 +
Q25 a. = b: c:
 +  + + + + + + 