FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 23-Sep-2019 6212015412020005 ALISA WULANDARI

2 23-Sep-2019 6212015508030002 ELY SONARIA
3 23-Sep-2019 62120015212020002 HERLIANI SAFITRI
4 23-Sep-2019 6212015512020002 SELVY SUSANTY
5 23-Sep-2019 FIKRI
6 23-Sep-2019 6212011306120003 LIDIA SWANDA
7 23-Sep-2019 212011006020001 M. JALIL
8 23-Sep-2019 NANA HERDIANA
9 23-Sep-2019 NORMAN
10 23-Sep-2019 FRENGKY
11 23-Sep-2019 6212014909020007 RAHMANIA SEPTIANI
12 23-Sep-2019 6212012006070002 RISKY PRIMA YUDA
13 23-Sep-2019 6212010212020001 SAMSON BAKRI
14 23-Sep-2019 SEPTIAN BAGUS
15 23-Sep-2019 6212010808020003 WINDY ANANDA
16 23-Sep-2019 6212016704020002 YULIA SAFITRI
17 23-Sep-2019 6212017006020002 KHUSNUL KHATIMAH
18 23-Sep-2019 6212014902010001 ARDA
19 23-Sep-2019 6212011711010002 BINA ABDI
20 23-Sep-2019 6212012103020001 HELMI
21 23-Sep-2019 6212016009020001 LANA FAUZIAH
22 23-Sep-2019 MIRWAN
23 23-Sep-2019 6212012502010001 MIFTAH
24 23-Sep-2019 NIKO YUDISTIRA
25 23-Sep-2019 FAHMI W
26 23-Sep-2019 6212013008020002 PAHRUL RUDIN
27 23-Sep-2019 6212014710980004 PIRA WATI
28 23-Sep-2019 6212016501020002 RATNA
29 23-Sep-2019 6212013012010002 ROBI
30 23-Sep-2019 6304151712020003 RONI
31 23-Sep-2019 62120141009020003 NITA
32 WINDY
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

14-Dec-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU

15-Aug-2003 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
12-Dec-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
15-Dec-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
5-Dec-2001 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
10-Jun-2002 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
9-Sep-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
2-Nov-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
2-Dec-2002 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
8-Aug-2002 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
27-Apr-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
30-Jun-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
9-Feb-2001 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
17-Nov-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
21-Mar-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
20-Sep-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
25-Feb-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
7-Jan-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
6-Sep-2001 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
25-Jan-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
30-Dec-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
30-Jun-2001 LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
1-Sep-2002 PEREMPUAN ISLAM DESA MUARA UNTU
LAKI-LAKI ISLAM DESA MUARA UNTU
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

150.00 40.00 62.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK

160.00 50.00 73.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
150.00 46.00 73.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
153.00 40.00 66.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
160.00 45.00 66.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
155.00 49.00 68.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
165.00 86.00 97.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
143.00 35.00 59.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
167.00 64.00 74.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
160.00 70.00 90.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
166.00 49.00 65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
154.00 44.00 65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
159.00 51.00 73.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
168.00 56.00 67.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
166.00 55.00 65.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
150.00 45.00 71.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
140.00 42.00 68.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
156.00 50.00 74.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
157.00 50.00 67.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
157.00 56.00 73.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
154.00 65.00 69.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
167.00 50.00 60.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
171.00 56.00 63.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
156.00 46.00 66.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
159.00 48.00 68.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
151.00 40.00 63.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
143.00 45.00 61.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
147.00 40.00 636.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
156.00 45.00 63.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
157.00 58.00 74.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
148.00 41.00 66.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
166.00 49.00 66.00 TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL