Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Surakarta

PENGKAJIAN HARIAN
STASE MATERNITAS, DI RUANG MELATI 1 DAN PONEK I/II
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOEWARDI
Hari, tanggal: Jum’at, 31 Januari 2020 Pukul: 05.00 WIB
Nama Mahasiswa: Lifani Ogi Restu Pangastuti. Pengkajian hari ke: 2 (1 – 18)
Identitas Pasien:
Nama Inisial: Ny. T Umur: 56 tahun Suami:Tn. S Umur: 63 tahun
Status Obstetrik: G0 P2 A0 HB 9 gr/dl
Pendidikan Suami dan istri SD / SD Golongan Darah Suami / Istri: -/B+
Pekerjaan: Tidak Berkerja
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan hari minggu 26 Januari 2020 pada sore hari pasien mengalami perdarahan yang cukup
banyak kemudian darah yang keluar juga menggumpal, kemudian pasien memeriksakan di rumah sakit
yang berada didekat rumahnya. Setelah dilakukan pemeriksaan darah HB pasien rendah hanya 5,8 gr/ dL,
kemudian dirumah sakit tersebut mendapatkan tambahan darah sebanyak 2 kantong darah (@250 cc),
kemudian dicek kembali HB nya hanya naik menjadi 7,3 gr/ dL kemudian karena jadwal radioterapi
sudah dekat akhirnya rumah sakit tersebut menyarankan pasien untuk melakukan perawatan di RSUD dr.
Moewardi, kemudian pasien berangkat dari Ponorogo kemudian tiba di RSUD dr. Moewardi di IGD jam
17.30 dan pasien dilakukan perawatan di bangsal Melati 1.
Riwayat Penyakit dahulu:
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti kanker, diabetes
melitus, hipertensi dan dalam keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti HIV dan
hepatitis.
Hasil Pemeriksaan:
Wawancara dengan pasien: Pasien mengatakan cemas akan kondisinya yang semakin hari semakin
memburuk, kemudian pasien mengatakan badannya terasa lemas jika terjadi perdarahan, pasien juga tidak
nafsu makan jika makan dan minum muntah, pasien juga mengalami nyeri kepala rasanya seperti cekot
– cekot dan jika berjalan pasien sempoyongan.

Hasil wawancara dengan keluarga: anak pasien mengatakan bahwa sejak minggu sore pasien mengalami
perdarahan dan kemudian pasien lemas dan tidak bisa beraktifitas.
Hasil pemeriksaan Fisik pasien:
Berat Badan: 55 kg
Tinggi Badan: 156 cm
Tekanan Darah: 110 /70 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,7°C
SpO₂%: 99%
Konjungtiva tidak anemis, ada pandangan kabur. Mata simetris ukuran pupil 2 mm/2mm. Thorax jantung
dan pulmonal dalam batas normal tidak ada sianosis dan retraksi dinding dada. Suara jantung s1 s2
reguler, tidak ada suara napas tambahan. Tidak terpasang NGT.
Tindakan Kolaborasi yang dilakukan:
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Alasannya dilakukan tindakan:
1. Mendeteksi kelainan hematologi, pemeriksaan sel darah, mendeteksi penyakit pendarahan.
2. Untuk mengetahui secara klinis pemeriksaan jaringan dan sel.
Hasil Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan Laboratorium: 31 Januari 2020 (05:26)

Hemoglobin 9,2
Hematokrit 28%
Leukosit 11.3 ribu/ul
Eritrosit: 3.57 juta/ul
Creatinine 0.5mg/dl
Hasil pemeriksaan Diagnostik (dibaca oleh dokter):
Patologi Anatomi: (27 Desember 2019)
Mikroskopik:
Diterima potongan – potongan jaringan kerok, berat: 5 gram, ukuran 0,7x0,6x0,5 – 2x0,7x0,5 cm, lunak
kecoklatan.

Mikroskopik:
Potongan jarinagn terdiri dari proliterasi sel epitel anaplastik, inti pleomorfik, kromatin vesicular, anak
intii prominent, temuan padat membentuk struktur tubular, sebagian berkelompok dengan sekat – sekat
jaringan ikat fibrous dengan sebaran sel radang limfosit.
Kesimpulan:
Serviks, biopsi: AdenosquarmousCarcinoma.
Analisis Data oleh Perawat :
Data Subyektif:
Pasien mengatakan cemas akan kondisinya yang semakin hari semakin memburuk, kemudian pasien
mengatakan badannya terasa lemas jika terjadi perdarahan, pasien juga tidak nafsu makan jika makan dan
minum muntah, pasien juga mengalami nyeri kepala rasanya seperti cekot – cekot dan jika berjalan pasien
sempoyongan.

Data Obyektif:
Tekanan Darah: 110 /70 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,7°C
SpO₂%: 99%
Konjungtiva anemis, terdapat nyeri kepala, pasien nampak kesakitan, pasien memegangi kepala yang
terasa nyeri, makanan yang disediakan tidak habis, pasien nampak lemah, akral teraba dingin, pasien
membatasi aktifitasnya, pada malam hari pasien muntah 1x.
Masalah yang muncul berdasarkan Data S dan O :
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Intoleransi aktifitas
3. Ansietas
4. Nyeri akut
Rumusan Diagnose keperawatan : (sudah sesuai prioritas masalah)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak
adekuat
3. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
Kritikal Thingking yang harus dikuasai adalah :
1. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 3. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Surakarta, Pukul:
Nama Mahasiswa: Lifani Ogi Restu Pangastuti

Tanda Tangan:

Capaian Hasil Diskusi dengan pembimbing