Dr.

Luwiharsih,MSc

15 Oktober 2019 1
dr Luwiharsih, MSc

15 Agustus 2019 2
JABATAN SEKARANG :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011
• Surveior akreditasi, sejak 1995
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995
• Dewan Penilai, sejak 2015

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
15 Agustus 2019 3
PENGALAMAN KERJA

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

15 Agustus 2019 4
 - Dimensi mutu
Mengukur mutu
pelayanan RS - Indikator mutu

26 NOV 2019 5
7 DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Aman

Efisien Adil

INTEGRASI
Efektif PCC

Tepat
waktu
26 NOV 2019 6
 meminimalisasi terjadinya kerugian (harm),
AMAN cedera & kesalahan medis yg bisa dicegah
kepada mereka yg menerima pelayanan

menyediakan pelayanan yang

BERORIENTASI terkoordinasi lintas fasyankes dan pemberi
PADA PASIEN paeaning, serta menyediakan yankes
untuk seluruh siklus kehidupan

menyediakan pelayanan kesehatan yang

EFEKTIF
berbasis bukti kepada masyarakat
14 Oktober 2019 7
 mengurangi waktu tunggu dan
TEPAT WAKTU keterlambatan pemberian pelayanan
kesehatan

Optimalkan Sumberdaya yang ada, tanpa

EFISIEN pemborosan bahan

menyediakan yan yg seragam tanpa

KESETARAAN/
ADIL membedakan jenis kelamin, suku, etnik,
tempat tinggal, agama, sosial ekonomi
14 Oktober 2019 8
26 NOV 2019 9
 PENGUKURAN MUTU
• Pengukuran adalah bagian penting dari pengujian dan
implementasi perubahan;

• Pengukuran memberi tahu tim apakah perubahan yang

mereka lakukan benar-benar mengarah pada peningkatan.

• Pengukuran untuk perbaikan tidak harus disamakan dengan

pengukuran untuk penelitian. Perbedaan ini diuraikan dalam
tabel di bawah ini

15 Oktober 2019 10
 PENGUKURAN UTK PENELITIAN PENGUKURAN UTK PEMBELAJARAN
& PROSES PENINGKATAN

Purpose Untuk menemukan pengetahuan Membawa pengetahuan baru ke

baru dalam praktik sehari-hari

Tests One large “blind” test Banyak tes berurutan yang dapat
diamati

Biases Kendalikan bias sebanyak Stabilkan bias dari tes ke tes

mungkin

Data Kumpulkan sebanyak mungkin Kumpulkan "cukup banyak" data

data, "just in case" untuk belajar dan menyelesaikan
siklus lainnya
Duration Butuh waktu lama untuk "Tes kecil perubahan signifikan"
mendapatkan hasil mempercepat laju peningkatan
26 NOV 2019 11
 Three Types of Measures

Gunakan serangkaian pengukuran yang seimbang

untuk semua upaya perbaikan:

• pengukuran hasil (outcome measure),

• pengukuran proses (process measure) dan

• pengukuran penyeimbangan (balancing measure).

26 NOV 2019 12
 Outcome Measures
• Bagaimana sistem berdampak pada nilai-nilai pasien, kesehatan dan
kesejahteraan mereka? Apa dampaknya terhadap pemangku kepentingan lain
seperti pembayar, karyawan, atau masyarakat?

• Untuk diabetes: Tingkat rata-rata hemoglobin A1c pada populasi pasien dengan
diabetes

• Untuk akses: Jumlah perjanjian pelayanan berikutnya yg dapat dipenuhi oleh RS

paling lama pada hari ketiga

• Untuk perawatan kritis: Unit Perawatan Intensif (ICU) prosentase kematian tidak
sesuai

• Untuk sistem pengobatan: Kejadian obat yang merugikan per 1.000 dosis
26 NOV 2019 13
 Process Measures
• Apakah bagian / langkah dalam sistem berjalan sesuai rencana?
Apakah kita berada di jalur yang benar dalam upaya kita untuk
meningkatkan sistem?

• Untuk diabetes: Persentase pasien yang kadar hemoglobin A1c diukur

dua kali dalam setahun terakhir

• Untuk akses: Jam klinis rata-rata harian tersedia untuk janji temu

• Untuk perawatan kritis: Persen pasien yang dilakukan pemeriksaan

sesuai jadwal
26 NOV 2019 14
 Balancing Measures (melihat sistem dari berbagai
arah / dimensi)
• Apakah perubahan dirancang untuk meningkatkan satu bagian dari
sistem yang menyebabkan masalah baru di bagian lain dari sistem?

• Untuk mengurangi waktu lama pemasangan ventilator pada pasien

setelah operasi: Pastikan tingkat reintubasi tidak meningkat

• Untuk mengurangi LOS pasien di rumah sakit: Pastikan tingkat re-

admisi tidak meningkat

26 NOV 2019 15
 Contoh : Menggunakan Sampling
• Berikut adalah bagaimana satu tim menggunakan pengambilan
sampel dalam mengukur waktu untuk transfer dari IGD ke ruang rawat
inap.

• Pergerakan pasien dari Unit Gawat Darurat (UGD) setelah diputuskan

untuk di transfer ke ruang rawat inap adalah merupakan alur penting
untuk masuk ke seluruh sistem yang akan muncul di perawatan
pasien. Pasien yang di transfer ini mempunyai berbagai jenis penyakit
dan dengan kondisi yang dapat berbeda, untuk masuk ke sistem
perawatan pasien melalui rute masuk yang paling umum.
26 NOV 2019 16
 Pendekatan pengambilan sampel
Pengukuran akan terdiri dari 6 pengumpulan data mingguan masing-masing 25
pasien. Para pasien dapat diambil sampelnya dengan beberapa cara:

• 5 pasien per hari selama 5 hari dalam seminggu. Para pasien harus berturut-turut
dan setidaknya satu hari harus menjadi hari akhir pekan.

• Atau 25 pasien berturut-turut terlepas dari hari tertentu, kecuali bahwa itu harus
mencakup beberapa penerimaan akhir pekan.

• Atau jika ada kurang dari 25 penerimaan selama seminggu, total penerimaan
untuk minggu tersebut harus dimasukkan dalam sampel.

26 NOV 2019 17
 Pendekatan pengambilan sampel
• Waktu diukur dari keputusan di IGD untuk memindahkan pasien ke ruang
rawat inap sesuai dng kriteria yg ditetapkan. Pemindahan ini bukan
pemindahan ke "tempat penampungan" tetapi harus ke "tempat tidur
rawat inap yang nyata." Pengumpulan sampel harus dilakukan sesuai
waktu secara waktu, sehingga proses pengumpulan data perlu dilakukan
oleh anggota tim untuk mencapai tujuan ini. Koleksi harus dilakukan setiap
minggu dan diringkas sebagai persentase pasien dalam sampel yang
mencapai tujuan untuk minggu itu. Enam minggu data perlu dikumpulkan
dan enam titik data ditempatkan pada
26 NOV 2019
run chart. 18
 Plotting Data Over Time
Merencanakan Data dari Waktu ke Waktu
• Memplot data dari waktu ke waktu menggunakan run chart adalah
cara sederhana dan efektif untuk menentukan apakah perubahan
yang Anda lakukan mengarah pada peningkatan. Buat anotasi
bagan berjalan untuk menampilkan perubahan yang Anda buat.
Anda dapat menggunakan Pelacak Peningkatan untuk secara
otomatis memplot data Anda dari waktu ke waktu

26 NOV 2019 19
15 Oktober 2019 20
 Contoh : Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran RS
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?

15 Oktober 2019 21
 Contoh : Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh
pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan
Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di
area ini ?
15 Oktober 2019 22
 Cek lis proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau
perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas pengukuran menunjukan penurunan
performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah
dalam literatur atau asosiasi profesi atau sumber lain ?

12. Apakah perlu kejadian khusus ?

13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?
15 Oktober 2019 23
 PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi

• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Data tersedia

• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu

15 Oktober 2019 24
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer

15 Oktober 2019 25
15 Oktober 2019 26
 Perlu
Indikator mutu
pengukuran
→ IAK, IAM
SNARS edisi Dilaksanakan kepatuhan
dan ISKP utk
1.1 di RS pelaksanaan
evaluasi
SNARS edisi
kepatuhan
1.1

15 Oktober 2019 27
 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

STANDARISASI Pasien
Struktur/
input Standar Manajemen RS

Program Nasional
PENINGKATAN MUTU RS Proses
dalam SNARS Edisi 1.1 Integrasi Pendidikan
kesehatan dalam pelayanan
di RS
Output
PENGUKURAN Kepatuhan impelementasi
standar dipantau dng
MUTU
menggunakan Indikator Mutu

Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
15 Oktober 2019 risiko 28
 6. Lakukan uji
7a. Uji coba ada
1.Identifikasi coba
masalah → balik
masalah pengumpulan
ke no 2
data.

7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah yg 5. Bila indikator
ada masalah →
ingin/dapat sdh dipilih, buat
tetapkan indikator
diperbaiki profil indikatornya
tsb

3. Implementasi 4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC

SNARS, capaian indikator data, latih, data
SPM, komplain, berdasarkan std mulai
SISMADAK dll yg diminta dikumpulkan
15 Oktober 2019 29
Standar SKP.6

• Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat

pasien jatuh.

Elemen Penilaian 3

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,

asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP 1). (D,O,W)

15 Oktober 2019 30
Indikator Mutu

1. Asesmen awal risiko jatuh

2. Asesmen lanjutan risiko jatuh di RI

3. Asesmen ulang risiko jatuh di RI

Dari 1 sd 3 diatas mana yg masih bermasalah → misalnya yg masih sering

belum dilakukan adalah asesmen ulang → maka asesmen ulang menjadi
ISKP di RI. Dng diukur kepatuhannya diharapkan ada data berapa proses
kepatuhan asesmennya dan bila masih dibawah standar, maka bisa
dilakukan perbaikannya

15 Oktober 2019 31
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN GIZI dalam SNARS

- Angka asesmen gizi

- Angka skrining risiko nutrisional

- Angka kelengkapan asuhan gizi terintegrasi

- Keterlambatan asuhan gizi lanjutan

23 Jui 2019 32
INDIKATOR MUTU DALAM SNARS EDISI
1.1

15 Oktober 2019 33
• Data indikator mutu nasional (PMKP) PMKP 7 EP 4 & EP 5; MIRM 4 EP 2

• Data indikator mutu prioritas RS (TKRS 5, PMKP 5)

• Data indikator mutu unit (PMKP 5.1 dan TKRS 11)

• Data indikator mutu Ponek & PPRA (Prognas Std Ponek 1 EP 6; PPRA 4.1 EP
3,4,5 )

• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB) → PAB 2.1 dan PAB 8.1

• Data hasil surveillance (PPI) → PPI 6 dan PPI 6.1

• Data evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) → ARK 3 EP 4

• Data Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses Rujukan → ARK 5.2 EP 4

• Data Imut yan yg di kontrakan dan Imut pengadaan teknologi medis

15 Oktober 2019 34
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
→ IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP) TKRS 5
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11 • IMN → Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP → Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU → Ka Unit & Komite (PMKP 4)

15 Oktober 2019 35
- Imut Nasional
Sumber data di Indikator mutu
- Imut Prioritas
unit unit
- Imut Unit

15 Oktober 2019 36
15 Oktober 2019 37
15 Oktober 2019 38
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 15 Oktober 2019 Komplain 39
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

15 Maret 2019 40
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 Komplain
 Perbaikan Imut di
Imut Nasional
Kapan SISMADAK sete-
SISMADAK tdk
diperbaiki? lah Imut Nas.
sama dng
Ditetapkan dng
Kemenkes (?)
Permenkes

15 Oktober 2019 42
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

15 Oktober 2019 43
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

TKRS 4 EP 3
TKRS 5 EP 1, 2, 3, 4, 5
PMKP 5 EP 1,2,3,4,5,6
PMKP 5.1 EP 1,2,3
PMKP 7.2 EP 1,2,3,4

15 Oktober 2019 44
 Pelayanan Klinis Prioritas

Pelayanan spesialistik

Monitoring Kepatuhan 5 PPK

Indikator mutu dan audit medis

15 Oktober 2019 45
 Peningkatan
mutu
pelayanan
Peningkatan mutu klinis/
prioritas RS pelayanan
spesialistik/
sub
spesialistik

15 Oktober 2019 46
 IMUT PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
• Meliputi IAK, IAM dan Imut Kepatuhan terhadap SKP yg ada di unit-
unit pelayanan, dimana peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
dilaksanakan. Sebagai contoh : bila implementasi peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas ada di IRJ, IRI, IGD, KO, Lab dan Radiologi
maka unit-2 tsb harus mempunyai IAK, IAM dan ISKP untuk mengukur
peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas.

• IAK, IAM dan ISKP tersebut sesuai dng jenis yan klinis yg akan
ditingkatkan. Sebagai contoh : peningkatan mutu yan klinis prioritas
adalah jantung mk IAK, IAM dan ISKP adalah utk yan jantung
15 Oktober 2019 47
 IMUT PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
Unit sebagai IAK IAM ISKP Keterangan
tempat
implementasi yan
klinis prioritas
IGD

IRJ

IRI

OK

ICU
15 Oktober 2019 48
INDIKATOR MUTU UNIT

15 Oktober 2019 49
Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di RS memilih dan

menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
15 Oktober 2019 50
Regula Bukti Setiap Pe- Ka Unit
si pemi setiap imut ngum super

lihan unit dileng pulan visi

imut mem kapi data progress

unit punyai profil Imut pengum

imut imut pulan

data

15 Oktober 2019 51
Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di Unit nya.

15 Oktober 2019 52
 Unit
Regulasi pemi Ka Unit
mengumpulkan
lihan imut unit mengusulkan Imut
data

15 Oktober 2019 53
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian

mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien
di unit pelayanan tersebut.

15 Oktober 2019 54
 Ka Unit menyediakan data

Evaluasi praktik
Evaluasi praktik Evaluasi praktik
professional
professional professional
berkelanjutan
berkelanjutan berkelanjutan
dari Staf
dari dokter dari Staf Klinis
Keperawatan

15 Oktober 2019 55
Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
15 Oktober 2019 56
Regulasi Bukti Hasil
proses proses Bukti 5 evaluasi
pemilihan PPK sudah kepatuhan
pemilihan 5 PPK yg dilaksana DPJP
evaluasi 5 akan di kan terhadap
evaluasi PPK
PPK

15 Oktober 2019 57
MONITORING MUTU KONTRAK DAN
PENGADAAN

15 Oktober 2019 58
Standar TKRS 6.1

• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai

bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

15 Oktober 2019 59
 Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit

15 Oktober 2019 60
 - Respon Time
Kerusakan 1 X
KSO alat 24 Jam Indikator mutu Unit
Laboratorium Laboratorium
- Pemeliharaan
alat 1 bulan/kali

15 Oktober 2019 61
 Indikator mutu
Kontrak Indikator mutu
unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi Laporan ke
melakukan
Melakukan RTL Komite PMKP
Analisa data

15 Oktober 2019 62
Standar TKRS 7

Direktur RS membuat keputusan terkait

pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan
 Elemen penilaian TKRS 7
5. Kepala bidang/divisi telah
melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medis
serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien.
(D,W)
Telusur Skor
D 1) Bukti hasil capaian indikator 10 TL
mutu dari pelayanan yang 5 TS
berasal dari pengadaan dan 0 TT
penggunaan teknologi medis
dan obat
2) Bukti laporan insiden
keselamatan pasien
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP 64
 Indikator mutu nasional
(bila sumber data di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila sumber data ada di

unit)

Indikator mutu unit

Imut yan yg dikontrakan & Imut & pelaporan keselamatan

pasien di pengadaan (bila sumber data ada di unit)

SPM ?
(Standar Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada
Pelayanan implementasi di unit)
Minimum) →
Rencana Kemkes
diganti dng 12 Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada
IMUT-NAS implementasi di unit)
15 Oktober 2019 65
INDIKATOR MUTU UNIT LAINNYA DALAM
SNARS EDISI 1.1

15 Oktober 2019 66
 INDIKATOR Pengumpulan data
PROGRAM KENDALI analisis dan
MUTU
MUTU LABORATORIUM rencana
LABORATO-
(AP 5.1 EP 4)
RIUM perbaikan

15 Oktober 2019 67
 INDIKATOR MUTU PONEK
(PROGRAM NASIONAL STANDAR 1 EP 6)

Pelaporan dan analisis meliputi :

• angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) →
Imut OK
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) → Imut BDRS
• angka kematian ibu dan bayi → Imut OK, VK, Ruang bayi/rawat
inap, NICU
• kejadian tidak dilakukannya instalasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir → Imut OK dan VK
15 Oktober 2019 68
 INDIKATOR MUTU PONEK
(PROGRAM NASIONAL STANDAR 1 EP 6)
Pelaporan dan analisis meliputi :

1. kasus perdarahan post partum → angka perdarahan post partum

2. kasus pre eclampsia → angka pre eklamsia

3. kasus infeksi nifas → angka infeksi nifas

4. kasus partus lama → angka partus lama

5. pelaksanaan ante natal care → angka pelaksanaan ante natal care

→ SUMBER DATA DI UNIT PELAYANAN

15 Oktober 2019 69
 INDIKATOR MUTU PPRA

1. kuantitas penggunaan antibiotik di RS

2. kualitas penggunaan antibiotik di RS

3. pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

4. pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu

PMKP

15 Oktober 2019 70
 INDIKATOR MUTU PAB 2.1
a) Asesmen Pra Sedasi dan pra anestesi
b) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
c) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general
→ Buat Indikator mutu pada proses kegiatan pelayanan pada a) sampai
dengan d); Unit pelayanan sebagai sumber data, agar mengumpulkan
data

15 Oktober 2019 71
 INDIKATOR MUTU PAB 8.1
1. pelaksanaan asesmen pra bedah
2. penandaan lokasi operasi
3. pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
SKP 4)
4. pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi
15 Oktober 2019 72
 INDIKATOR PPI (PPI 6 dan 6.1)
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

6) Indikator Phlebitis

→ PMK 27 tahun 2017 tentang PPI pada Fasyankes

15 Oktober 2019 73
 Profil indikator
Memilih/
Melengkapi dng adalah regulasi
menetapkan
profil indikator utk setiap
Indikator mutu
indikator

15 Oktober 2019 74
 PROFIL INDIKATOR
Judul Indikator Nama Indikator
Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator.

15 Oktober 2019 75
 PROFIL INDIKATOR
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan
Operasional pedoman untuk melakukan suatu kegiatan
pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan

15 Oktober 2019 76
 PROFIL INDIKATOR
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinyatakan dalam
pengukuran input, proses, outcome, dan proses & outcome.

Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk

aktifitas/ proses

Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan

Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil

layanan,

Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk

menunjang hasil layanan.
15 Oktober 2019 77
 PROFIL INDIKATOR
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam
(pembilang) rumus indikator
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam
(penyebut) rumus indikator
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan
patok duga (benchmark) internal dan
eksternal.

15 Oktober 2019 78
 PROFIL INDIKATOR
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan

- Eksklusi pengukuran indikator

Batasan yang tidak termasuk dalam
cakupan pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari
indikator

15 Oktober 2019 79
 PROFIL INDIKATOR
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau
keseluruhan data yang akan digunakan untuk
melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data
pengumpulan dari sumber data untuk setiap indikator
data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
analisis indikator kinerja yang dikumpulkan
15 Oktober 2019 80
 PROFIL INDIKATOR
Cara Metode yg digunakan utk mengumpulkan data.
Pengumpulan Metode yang digunakan dapat berupa:
Data a.Retrospektif: pengumpulan data yang diambil
dari data masa lalu.
b.Concurrent: pengumpulan data yang
dilakukan secara langsung pada saat proses
berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling & besar sampel. Besar
sampel disesuaikan
15 Oktober 2019
dng kaidah-2 statistik. 81
 PROFIL INDIKATOR
Rencana Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
Analisis dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan
langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan
keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang,
diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.

- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

ke waktu.

- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data

pembanding beberapa kategori.

- Diagram pie digunakan15 Oktober

untuk 2019 menampilkan proporsi. 82
 PROFIL INDIKATOR
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Nama formulir rekapitulasi data
Data
Nama formulir validasi data

Penanggung Pejabat yang bertanggung terhadap capaian

Jawab indikator mutu

15 Oktober 2019 83
• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable,
target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang salah

• Rate based indicator:

– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu

– Hitung mean dan standard deviasi

– Tetapkan simpangan yang bisa diterima

– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

15 Oktober 2019 84
• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau
konsensus profesi

• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat

ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun pertama.

• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian

terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.

15 Oktober 2019 85
 INDIKATOR MUTU YANG ADA DI SISMADAK

12 Indikator Mutu Nasional WAJIB

• 79 Indikator Mutu Area Klinik

Dapat dipilih rs utk imut
• 11 Indikator Mutu Area Manj
prioritas dan imut unit
• 7 Indikator SKP

Indikator yang dipilih RS Jumlah tidak terbatas

15 Oktober 2019 86
Pengumpulan Rekapitulasi Input data di
data data sismadak

Upload
Benchmark Komite PMKP
dokumen
data Supervisi
pendukung

15 Oktober 2019 87
INDIKATOR MUTU
di RS
DATA NASIONAL
INDIKATOR MUTU
NASIONAL
RS ikut kontribusi
data based
INDIKATOR MUTU external
PRIORITAS RS
(PMKP 5, 7.2 ; TKRS 5)

INDIKATOR MUTU UNIT SISMADAK

(PMKP 6, 7, 7.1; TKRS 11)

15 Oktober 2019 88
 PENJELASAN
• RS wajib mengumpulkan data indikator mutu nasional, indikator mutu
prioritas RS dan indikator mutu unit

• Indikator mutu nasional → profil indikator tidak boleh dirubah, RS

mengumpulkan data untuk 12 ImutNas tersebut

• Indikator mutu prioritas RS dipilih sesuai pelayanan klinis prioritas yang

ditetapkan dan dilaksanakan di unit mana saja

• Indikator mutu unit → indikator yang dipilih oleh Ka unit juga indicator
yang sumber datanya ada di unit.

15 Oktober 2019 89
 Input data
Retrospektif
bulanan
Data total
populasi
Conccurent/ Input data setiap
Sensus harian hari

15 Oktober 2019 90
Pengambilan sample
sesuai pengambilan
sampel

Input data
Retrospektif
bulanan

Data sampel

Conccurent/ Input data setiap

Sensus harian hari

15 Oktober 2019 91
15 Oktober 2019 92
 Contoh : Menggunakan Sampling
• RS menggunakan pengambilan sampel dalam mengukur waktu untuk
transfer pasien dari IGD ke ruang rawat inap.

• Pergerakan pasien dari Unit Gawat Darurat (UGD) setelah diputuskan

untuk di transfer ke ruang rawat inap adalah merupakan alur penting
untuk masuk ke seluruh sistem yang akan muncul di perawatan
pasien. Pasien yang di transfer ini mempunyai berbagai jenis penyakit
dan dengan kondisi yang dapat berbeda, untuk masuk ke sistem
perawatan pasien melalui rute masuk yang paling umum.

26 NOV 2019 93
 Pendekatan pengambilan sampel
Pengukuran akan terdiri dari 6 pengumpulan data mingguan
masing-masing 25 pasien. Para pasien dapat diambil
sampelnya dengan beberapa cara:

• 5 pasien per hari selama 5 hari dalam seminggu. Para

pasien harus berturut-turut dan setidaknya satu hari harus
menjadi hari akhir pekan.

26 NOV 2019 94
 Pendekatan pengambilan sampel
• Atau 25 pasien berturut-turut terlepas dari hari tertentu,
kecuali bahwa itu harus mencakup beberapa penerimaan
akhir pekan.

• Atau jika ada kurang dari 25 penerimaan selama seminggu,

total penerimaan untuk minggu tersebut harus dimasukkan
dalam sampel.

26 NOV 2019 95
 Pendekatan pengambilan sampel
• Waktu diukur dari keputusan di IGD untuk memindahkan pasien
ke ruang rawat inap sesuai dng kriteria yg ditetapkan.

• Pemindahan ini bukan pemindahan ke "tempat penampungan"

tetapi harus ke "tempat tidur rawat inap yang nyata."

• Pengumpulan sampel harus dilakukan sesuai waktu secara

waktu, sehingga proses pengumpulan data perlu dilakukan oleh
anggota tim untuk mencapai tujuan ini.
26 NOV 2019 96
 Pendekatan pengambilan sampel
• Pengumpulan data harus dilakukan setiap minggu dan
diringkas sebagai persentase pasien dalam sampel yang
mencapai tujuan untuk minggu itu. Enam minggu data perlu
dikumpulkan dan enam titik data ditempatkan pada run chart.

Cara pengambilan sampel Regulasi di metode pengambilan

sampel di profil Indikator Mutu
26 NOV 2019 97
 Dapat
dipergunakan
Input data di Perlu form
untuk verifikasi/
sismadak pengumpul data
validasi data yg
akan dipublikasi

15 Oktober 2019 98
15 Oktober 2019 99
15 Oktober 2019 100
15 Oktober 2019 101
15 Oktober 2019 102
15 Oktober 2019 103
15 Oktober 2019 104
15 Oktober 2019 105
15 Oktober 2019 106
15 Oktober 2019 107
15 Oktober 2019 108
TERIMA KASIH

15 Oktober 2019 109