MODEL BB-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ferdianto Leonard Rombot
2. Tempat dan tanggal : Tentena , 05 Juni 1972 /
lahir/umur 41 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Jln Trans Sulawesi no .135 Taripa, Kec. Pamona Timur,Kab Poso

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan
bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan
kewajibannya sebagai Anggota DPRD Kabupaten.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
buktipemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
Taripa, 18 Oktober 2013
Yang menyatakan

MATERAI

(Ferdianto Leonard Rombot )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik

Tingkat Kabupaten Poso
Partai Pelopor

Ketua, Sekretaris,

(Ferdianto Leonard Rombot) (Elia Djonggulemba)