DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN BANGKA
Sekretariat: RS. Medika Stannia, Jl. Jenderal Sudirman No.03 Sungailiat, Bangka 33211
No.HP. 082371622653 Email. ppnikabbangka@gmail.com

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN BANGKA

Perihal : Pemohonan Verifikasi SKP / Pembuatan STR

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Bangka

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukaan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan
permohonan Verifikasi SKP/ Surat Tanda Registrasi (STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

- Mengisi Form Evaluasi diri dari Organisasi PPNI

- Surat keterangan kelulusan uji kompetensi perawat (Jika lulus tmt 01 Agustus 2013 dst)
- Pas Fhoto 4x6 Latar merah 1 lembar
- FC KTP 1 Lembar
- FC Ijazah Legalisir Asli 1 Lembar
- FC KTA PPNI
- Sertifikat kompetensi Asli atau Fotokopi yang berlisensi PPNI
- FC Bukti Pembayaran Iuran PPNI sesuai dengan tahun mulai bekerja
- Surat Keterangan Bekerja dari Instansi tempat bekerja
- Surat keputusan dari pimpinan sesuai implementasi asuhan keperawatan yang dikerjakan, ex: bakti sosial, p3k,dll
(jika pemenuhan pada sertifikat kompetensi tidak mencukupi 25 SKP)
- Surat Keterangan Sehat Asli 1 Lembar
- Surat Sumpah Profesi
- Surat Pernyataan Patuh pada Etika Profesi
- Data diatas harus dilengkapi dan harus di tanda tangani oleh DPK masing-masing dan diserahkan ke sekretariat
DPD PPNI untuk verifekasi dan pembuatan surat rekomendasi dari PPNI Provinsi

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Sungailiat, ………………………………………….

Pemohon

………………………………………………….
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
No. STR Lama :
Tgl/ Bln/ Tahun STR :
Alamat Rumah :
No. Telp/ HP :
Nama Instansi Bekerja
Alamat tempat kerja / praktek :

No. Telp/ Fax Tempat Kerja :

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20 20 20 20 20
1. Pengalaman kerja mengelola pasien Salinan surat keterangan atasan
yang berwenang
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat keterangan atasan
pelayanan keperawatan (Kepala yang berwenang
Bidang Keperawatan, Ketua Tim,
Supervisor, Kepala Puskesmas,
Ketua Komite Keperawatan)
4. Pengalaman sebagai praktisi praktik SIPP
mandiri keperawatan
Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebellum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tannda silang (X) pada kolom setelaah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.

C. DATA KEGIATAN ILMIAH

TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20 20 20 20 20
1. Seminar / Temu 1. Salinan Sertifikat
Ilmiah 2. Salinan Sertifikat
3. Salinan Sertifikat
4. Salinan Sertifikat
5. Salinan Sertifikat
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat
 3. Salinan Sertifikat
4. Salinan Sertifikat
5. Salinan Sertifikat
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat
2. Salinan Sertifikat
3. Salinan Sertifikat
4. Salinan Sertifikat
5. Salinan Sertifikat
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebellum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tannda silang (X) pada kolom setelaah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20 20 20 20 20
1. Meneliti Laporan penelitian yang ditandatangani atasan
(Pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. PUBLIKASI
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal internasional
Internasional 2. Salinan cover jurnal internasional
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
terakreditasi terakreditasi
2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal nasional tidak
tidak terakreditasi
terakreditasi 2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi
3. BUKU
Menulis Buku 1. Salinan cover buku
2. Salinan isi buku
Menerjemahkan 1. Salinan cover buku
buku 2. Salinan isi buku
Menyunting buku 1. Salinan cover buku
2. Salinan isi buku
4. Presentasi Oral 1. Salinan cover buku
2. Salinan isi buku
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebellum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tannda silang (X) pada kolom setelaah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. DATA KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
TAHUN
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG
20 20 20 20 20
Kegiatan sosial Salinan surat keputusan / surat tugas
masyarakat, Salinan laporan kegiatan yang disyahkan
1.
memberikan penanggung jawab
penyuluhan
Salinan surat keputusan / surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan
Bencana
penanggung jawab
Salinan surat keputusan / surat tugas
Pokja
3. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan
Keprofesian
penanggung jawab
Salinan surat keputusan / surat tugas
4. Bekerja di DTPK Salinan laporan kegiatan yang disyahkan
penanggung jawab

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota,
DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan), dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang diselenggarakan
oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Pemohon
DPK PPNI Individu Perawat

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIRA : NIRA :

Mengetahui,
Verifikator DPD PPNI Kabupaten Bangka

Satalia, S.Kep.,Ners
NIRA. 19010132639