DPJP : ______________________

LEMBAR KASUS ANAK

KOAS ANAK CILANDAK KPJP-IGD : ______________________

KPJP-BGSL : ______________________
KAMAR BED
BOX : ______________________

DIAGNOSIS : ______________________

Usia : thn bln

Gizi
Normal 90 - 110
KEP I 80 - 90
Tinggi Badan : KEP II 70 - 80
KEP III < 70
Berat Badan :
Gizi : Overweight 110 - 120
Obese > 120

:
:
Tanggal pulang : Jam:

Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Kejang Demam ( ) Asma ( ) Imunisasi Lengkap ( )

Alergi Obat / Makanan :

Riwayat Rawat Inap :

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga (Buat genogram bila genetik)

Riwayat Kehamilan

Riwayat Persalinan dan Masa Perinatal

Riwayat Nutrisi

Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan:

PEMERIKSAAN FISIK

Lingkar perut = ... cm (normal / kurus / obesitas)

Tonsil: T /T

Faring:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI

Tanggal
Hb :
Ht :
L :
T :
Widal :
GDS :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :
 LEMBAR FOLLOW UP KOAS ANAK CILANDAK
Kamar Bed Nama: ( thn bln ) Dx:
TGL/JAM FOLLOW UP KOAS
Perawatan hari ke: P __ BP __
S: BB kg
LP cm

O: TD: mmHg Infus: cc

Nadi: x/menit Asupan: cc
Muntah: cc
RR: x/menit BAB: cc
Suhu: Celcius Urine Output: cc
SpO2: % IWL: cc

Balance: +/-

Diuresis: mL/jam

A:

P: Cairan tpm
Antibiotik
Hari ke: Pemberian ke: jam:

Perawatan hari ke: P __ BP __

S: BB kg
LP cm

O: TD: mmHg Infus: cc

Nadi: x/menit Asupan: cc
Muntah: cc
RR: x/menit BAB: cc
Suhu: Celcius Urine Output: cc
SpO2: % IWL: cc

Balance: +/-

Diuresis: mL/jam

A:

P: Cairan tpm
Antibiotik
Hari ke: Pemberian ke: jam: