PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : PPK-BLUD PUSKESMAS PALOH

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Meilani Ayu Lestari
Bendarahara Pengeluaran Pembantu : Nelina,A.Md.Keb
Bulan : 01/01/2020

No
Tgl. Kode rekening Uraian
Urut
1. 2. 3. 4.

1/1/2020 Saldo di Bank bulan sebelumnya

1/10/2010 Setoran dari bendahara penerimaan

1/13/2020 Transfer dari BPJS Kesehatan Singkawang

1/15/2010 Transfer dari BPJS Kesehatan Singkawang

1/15/2010 Transfer dari BPJS Kesehatan Singkawang

1/23/2020 Setoran dari bendahara penerimaan

1/31/2020 PEMBAYARAN BUNGA JAGIR/TAB

1/31/2020 1.02.1.02.01.56.025.5.2.2.25.01. PAJAK

1/31/2020 Setoran dari bendahara penerimaan

Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu

terdiri dari :
a. Saldo Kas Tunai
b. Saldo Bank
c. Pajak Belum disetor
d. TOTAL

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002
Penerimaan Rp. Pengeluaran Rp. Saldo
5. 6. 7

Rp 10,717,607.06 Rp 10,717,607.06

Rp 750,000.00 Rp 11,467,607.06

Rp 2,480,000.00 Rp 13,947,607.06

Rp 4,774,500.00 Rp 18,722,107.06 Rp 44,918,100.00

Rp 40,143,600.00 Rp 58,865,707.06

Rp 1,175,000.00 Rp 60,040,707.06

Rp 11,105.80 Rp 60,051,812.86

Rp 2,221.16 Rp 60,049,591.70

Rp 3,115,000.00 Rp 63,164,591.70

Rp 63,166,812.86 Rp 2,221.16 Rp 63,164,591.70

Rp 63,164,591.70

Rp -
Rp 63,164,591.70
Rp -
Rp 63,164,591.70

Paloh, 31 Januari 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Paloh

Nelina, A.Md.Keb
NIP.19931219 201502 2 001
Kode3 Kode4 (Unt Pengeluaran)
407,866,207.00
#REF!
#REF!

LS UP/GU/TU KodeTerima
 PEMERINTA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWAB

SKPD : Dinas Kesehatan ( Puskesmas Paloh )

Pengguna Anggaran : dr. Meilani Ayu Lestari
Bendahara Pengeluaran : NELINA, A.Md.Keb
Tahun Anggaran : 2020
Bulan : Januari

SPJ- LS Gaji
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran (Rp) s.d
bula
bulan ini
n
Lalu
1 2 3 4 5

PENINGKATAN UPAYA KESEHATAN DI

1.02.1.02.01.56.025. 1,369,583,545.73 - -
PUSKESMAS PALOH

1.02.1.02.01.56.025.5.2.1.06.01. Belanja Pegawai Pada BLUD 282,660,000.00 - -

1.02.1.02.01.56.025.5.2.2.25.01. Belanja Barang dan Jasa Pada BLUD 1,036,923,545.73 - -
1.02.1.02.01.56.025.5.2.3.35.01. Belanja Modal Pada BLUD 50,000,000.00 - -

Penerimaan -
-Potongan Pajak -
PPn a. PPn -
21 b. PPh-21 -
22 c. PPh-22 -
23 d. PPh-23 -
Lain-lain e. lain-lain -
Jumlah Penerimaan -

Pengeluaran -
-Penyetoran Pajak -
PPn a. PPn -
21 b. PPh-21 -
22 c. PPh-22 -
23 d. PPh-23 -
Lain-lain e. lain-lain -
Jumlah Pengeluaran -

Saldo Kas -
 SPJ- LS Gaji
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran (Rp) s.d
bula
bulan ini
n
Lalu
1 2 3 4 5

Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggara

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002
 ERINTAH KABUPATEN SAMBAS
GJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SPJ- LS Barang
LS Gaji SPJ UP/ GU/ TU Jumlah SPJ
& Jasa
s.d
s.d s.d
bula
bula bulan inibula s.d bulan Lalu bulan ini s.d bulan ini (LS+UP/GU/TU)
n
n ini n ini
Lalu
6 7 8 9 10 11 12 13

- - - - 0.00 2,221.16 2,221.16 2,221.16

- - - - 0.00 0.00 0.00 0.00

- - - - 0.00 2,221.16 2,221.16 2,221.16
- - - - 0.00 0.00 0.00 0.00

10,717,607.06 52,449,205.80 63,166,812.86 63,166,812.86

0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
10,717,607.06 52,449,205.80 63,166,812.86 63,166,812.86

0.00 2,221.16 2,221.16 2,221.16

0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 2,221.16 2,221.16 2,221.16

10,717,607.06 52,446,984.64 63,164,591.70 63,164,591.70

 SPJ- LS Barang
LS Gaji SPJ UP/ GU/ TU Jumlah SPJ
& Jasa
s.d
s.d s.d
bula
bula bulan inibula s.d bulan Lalu bulan ini s.d bulan ini (LS+UP/GU/TU)
n
n ini n ini
Lalu
6 7 8 9 10 11 12 13

Paloh, 31 Januari 2019

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nelina, A.Md.Keb
NIP. 19931219 201502 2 001
Sisa Pagu Anggaran

14

1,369,581,324.57

282,660,000.00
1,036,921,324.57
50,000,000.00

63,166,812.86

2,221.16

63,164,591.70
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
BUKU KAS TUNAI
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD :
Kuasa Pengguna Anggaran :
Bend. Pengeluaran Pembantu :
Bulan :

Tgl. No. BKU Uraian

1. 2. 3.
Saldo s/d bulan lalu

Saldo Kas Tunai

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluara

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002 NIP. 19931219 2015
MBAS

MBANTU

PPK-BLUD PUSKESMAS PALOH

dr. Meilani Ayu Lestari
NELINA,A.Md.Keb
01/01/2020

Penerimaan Rp. Pengeluaran Rp. Saldo

4. 5. 6
- - -

Rp -
Rp - Rp -

Rp.00,00

Paloh, 31 Januari 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu

NELINA,A.Md.Keb
NIP. 19931219 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
BUKU PEMBANTU PAJAK
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : PPK-BLUD PUSKESMA

Kepala SKPD : dr. Meilani Ayu Lestari
Bendahara pengeluaran pembantu : NELINA, A.Md.Keb
Bulan : 01/01/2020

No. Urut No. BKU Tgl. Uraian Pemotongan Rp.

Saldo s/d bulan lalu Rp -

Jumlah Rp -

Mengetahui, Paloh, 31 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pemba

dr. Meilani Ayu Lestari NELINA,A.Md.Keb

NIP.19890514 201704 2 002 NIP. 19931219 201502 2 001
KABUPATEN SAMBAS
MBANTU PAJAK
GELUARAN PEMBANTU

PPK-BLUD PUSKESMAS PALOH

dr. Meilani Ayu Lestari
NELINA, A.Md.Keb

Penyetoran Rp. Saldo (Rp)

- Rp -

Rp - Rp -

Paloh, 31 Januari 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu

NELINA,A.Md.Keb
NIP. 19931219 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
BUKU PEMBANTU BANK
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : PPK-BLUD PUSKESMAS PALOH

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Meilani Ayu Lestari
Bendarahara Pengeluaran Pembantu : Nelina,A.Md.Keb
Bulan : 01/01/2020

No
Tgl. Kode rekening Uraian
Urut
1. 2. 3. 4.

1/1/2020 Saldo di Bank bulan sebelumnya

1/10/2010 Setoran dari bendahara penerimaan

1/13/2020 Transfer dari BPJS Kesehatan Singkawang

1/15/2010 Transfer dari BPJS Kesehatan Singkawang

1/15/2010 Transfer dari BPJS Kesehatan Singkawang

1/23/2020 Setoran dari bendahara penerimaan

1/31/2020 PEMBAYARAN BUNGA JAGIR/TAB

1/31/2020 1.02.1.02.01.56.025.5.2.2.25.01. PAJAK

1/31/2020 Setoran dari bendahara penerimaan

JUMLAH

Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002
Penerimaan Rp. Pengeluaran Rp. Saldo
5. 6. 7

Rp 10,717,607.06 Rp 10,717,607.06

Rp 750,000.00 Rp 11,467,607.06

Rp 2,480,000.00 Rp 13,947,607.06

Rp 4,774,500.00 Rp 18,722,107.06

Rp 40,143,600.00 Rp 58,865,707.06

Rp 1,175,000.00 Rp 60,040,707.06

Rp 11,105.80 Rp 60,051,812.86

Rp 2,221.16 Rp 60,049,591.70

Rp 3,115,000.00 Rp 63,164,591.70

Rp 63,166,812.86 Rp 2,221.16 Rp 63,164,591.70

Rp 63,164,591.70

Paloh, 31 Januari 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Paloh

Nelina, A.Md.Keb
NIP.19931219 201502 2 001
Kode3 Kode4 (Unt Pengeluaran)
407,866,207.00
#REF!
#REF!

LS UP/GU/TU KodeTerima
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
BUKU PEMBANTU KAPITASI
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : PPK-BLUD PUSKESMAS PALOH

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Meilani Ayu Lestari
Bendarahara Pengeluaran Pembantu : Nelina,A.Md.Keb
Bulan : 01/01/2020

No
Tgl. Kode rekening Uraian
Urut
1. 2. 3. 4.

1/1/2020 Saldo di Bank bulan sebelumnya

Total Pendapatan bulan Januari

Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu

total Pengeluaran terdiri dari :

a. belanja pegawai
b. Belanja Barang dan Jasa
c. Belanja Modal
d. TOTAL

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002
Penerimaan Rp. Pengeluaran Rp. Saldo
5. 6. 7

Rp - Rp -

Rp 44,918,100.00 Rp 44,918,100.00

Rp 44,918,100.00 Rp - Rp 44,918,100.00

Rp 44,918,100.00

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Paloh, 31 Januari 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Paloh

Nelina, A.Md.Keb
NIP.19931219 201502 2 001
Kode3 Kode4 (Unt Pengeluaran)
407,866,207.00
#REF!
#REF!

LS UP/GU/TU KodeTerima
 LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN KEGIATAN
PPK - BLUD PUSKESMAS PALOH
BULAN : JANUARI 2020

FISIK
JLH MENURUT DPA
No NOMOR DPA SKPD / NAMA PROGRAM DAN KEGIATAN URAIAN Bobot Rencana Realisasi Deviasi
( Rupiah ) % % %
1 2 3 4 5 6 7 8
Program Pengadaan, Pemeliharaan,
1 02 1 02 01 56 Operasional dan Pembinaan Kesehatan
Puskesmas (BLUD)
Pengadaan, Pemeliharaan,
1 02 1 02 01 56 25 Operasional dan Pembinaan
Kesehatan Puskesmas Paloh
BELANJA TIDAK LANGSUNG Rp -
1 02 1 02 01 BELANJA GAJI PNS Rp -

5 2 BELANJA LANGSUNG Rp 1,369,583,545.73 100.00 100.00 0.00 0.00

1 02 1 02 01 56 25 5 2 1 06 01 BELANJA PEGAWAI 282,660,000.00 100.00 100.00 0.00 0.00
1 02 1 02 01 56 25 5 2 2 25 01 BELANJA BARANG DAN JASA 1,036,923,545.73 100.00 100.00 0.00 0.00
1 02 1 02 01 56 25 5 2 3 35 1 BELANJA MODAL 50,000,000.00 100.00 100.00 0.00 0.00

Rp 1,369,583,545.73 0.00 100.00 0.00 0.00

Mengetahui :

Pemimpin PPK - BLUD /

Kuasa Pengguna Anggaran Pengel
Puskesmas Paloh

dr. Meilani Ayu Lestari

Penata / III B
NIP.19890514 201704 2 002
SIK DAN KEUANGAN KEGIATAN
PUSKESMAS PALOH
JANUARI 2020

FISIK KEUANGAN
Tertimbang Realisasi Persen Lokasi
% Rp %
9 10 11 12

0.00
0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 2,221.16 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 2,221.16 0.00

Paloh, 31 Januari 2020

Pengelola Keuangan PPK - BLUD Puskesmas Paloh

Nelina,A.Md.Keb
Pengatur Tk.I / II d
NIP.19931219 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
LAPORAN PENUTUPAN KAS

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
PPK-BLUD Puskesmas Paloh

di -
PALO H

Dengan Memperhatikan Peraturan Bupati Sambas No. 04 Tahun 2008 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Pemerintah Daerah, bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Oleh
Pengguna Anggaran yang terdapat di Bendahara Penerimaan Pembantu PPK BLUD Puskesmas Paloh
adalah Jumlah Rp 0,00 dengan perincian sebagai berikut :

A. Kas di Bendahara Penerimaan

A.1. Saldo awal bulan tanggal Rp -
A.2. Jumlah Penerimaan
A.3. Jumlah Penyetoran
A.4. Saldo akhir bulan tanggal Rp -
( Saldo Akhir Tanggal ................... Dari Saldo di Kas Tunai sebesar Rp 0,00 dan Saldo Bank
sebesar Rp 0,00 )

B Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu

B.1. Saldo awal bulan tanggal 1 Januari 2020 Rp 10,717,607.06
B.2. Jumlah Penerimaan Rp 52,449,205.80
B.3. Jumlah Pengeluaran Rp 2,221.16
B.4. Saldo akhir bulan tanggal 31 Desember 2019 Rp 63,164,591.70

( Saldo Akhir Tanggal 31 Januari 2020 Dari Saldo di Kas Tunai sebesar Rp 0 dan Saldo Bank
sebesar Rp 63.164.591,70 )

C. Rekapitulasi Posisi Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu

C.1. Saldo di Kas Tunai Rp -
C.2. Saldo di Bank Rp 63,164,591.70
C.4. Saldo Total Rp 63,164,591.70

Mengetahui, Paloh, 31 Januari 2020

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
PPK-BLUD Puskesmas Paloh
 dr. Meilani Ayu Lestari Nelina, A.Md.Keb
NIP.19890514 201704 2 002 NIP.19931219 201502 2 001
Januari 2020
aran Pembantu
 PUSKESMAS PALOH
KABUPATEN SAMBAS
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET
BULAN JANUARI 2020

NO NAMA BARANG / MERK / TYPE JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH (Rp)

ASET UNIT (Rp)

1 NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

2 - - - - -

JUMLAH Rp -

Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran Pembantu,

dr. MEILANI AYU LESTARI Nelina, A.Md.Keb

NIP.19890514 201704 2 002 NIP.19931219 201502 2 001
geluaran Pembantu,

A.Md.Keb
19 201502 2 001
 LAPORAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA
DANA KAPITASI PADA PUSKESMAS PALOH
KABUPATEN SAMBAS
BULAN JANUARI 2020

KODE
NO URAIAN
REKENING

1 Saldo

2 Pendapatan Dana Kapitasi/BLUD

Jumlah Pendapatan (1+2)

3 Belanja

a.Belanja Pegawai

b.Belanja Barang dan Jasa

c.Belanja Modal

Jumlah Belanja (a+b+c)

4 Sisa (1+2-3)

Laporan realisasi pendaptan dan belanja dana kapitasi pada puskesmas ini telah sesuai dengan
pendapatan dan belanja serta telah didukung dengan kelengkapan dokumen yang sah sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PENDAPATAN DAN BELANJA
DA PUSKESMAS PALOH
TEN SAMBAS
JANUARI 2020

JUMLAH REALISASI

Rp -

Rp 44,918,100.00

Rp 44,918,100.00

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 44,918,100.00

apitasi pada puskesmas ini telah sesuai dengan

ngan kelengkapan dokumen yang sah sesuai
an bertanggungjawab atas kebenarannya.
gunakan sebagaimana mestinya

Paloh, 03 FEBRUARI 2020

Pimpinan BLUD
Puskesmas Paloh

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002
 LAPORAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA
DANA BLUD/KAPITASI PADA PUSKESMAS PALOH
KABUPATEN SAMBAS
BULAN JANUARI 2020

KODE
NO URAIAN
REKENING

1 Saldo

2 Pendapatan Dana Kapitasi/BLUD

Jumlah Pendapatan (1+2)

3 Belanja

a.Belanja Pegawai

b.Belanja Barang dan Jasa

c.Belanja Modal

Jumlah Belanja (a+b+c)

4 Sisa (1+2-3)

Laporan realisasi pendaptan dan belanja dana BLUD / Kapitasi pada puskesmas ini telah sesuai
dengan pendapatan dan belanja serta telah didukung dengan kelengkapan dokumen yang sah
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 PENDAPATAN DAN BELANJA
SI PADA PUSKESMAS PALOH
ATEN SAMBAS
N JANUARI 2020

JUMLAH REALISASI

Rp 10,717,607.06

Rp 52,449,205.80

Rp 63,166,812.86

Rp -
Rp 2,221.16
Rp -

Rp 2,221.16

Rp 63,164,591.70

BLUD / Kapitasi pada puskesmas ini telah sesuai

dukung dengan kelengkapan dokumen yang sah
erlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
ergunakan sebagaimana mestinya

Paloh, 03 JANUARI 2020

Pimpinan BLUD
Puskesmas Paloh

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002
 PUSKESMAS PALOH
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA
(SP3B)
Untuk Bulan JANUARI Tahun Anggaran 2020
Nomor : / PKM-PLH/II/2020
Kepala Puskesmas Paloh Memohon Kepada PPKD Selaku Bendahara Umum Daerah agar
Mengesahkan Realisasi Pendapatan Dan Belanja BLUD/Dana Kapitasi sbb :
1 Saldo Awal Rp 10,717,607.06

2 Pendapatan Rp 52,449,205.80

3 Belanja (a+b+c) Rp 2,221.16

a. Pegawai Rp -

b. Barang dan Jasa Rp 2,221.16

C. Modal Rp -

4 Saldo Akhir (1+2) - 3 Rp 63,164,591.70

Paloh, 03 JANUARI 2020

Pimpinan BLUD
Puskesmas Paloh

dr. Meilani Ayu Lestari

NIP.19890514 201704 2 002