PENGKAJIAN

No. Register : 012345

Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. “W”
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. “A”
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : Suami
Alamat : Suka Jaya no. 09 – Indonesia

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
pasien mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi pasien Ny. W belum makan nasi ataupun makanan yang
mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny.
W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat
2 jam setelah Ny. W makan siang. Pasien datang di RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul
15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti terbakar di
 epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri
berada pada skala10 . pasien juga mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun menular.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-4-4
3. Tanda-tanda Vital
TD :110/70 mmHg S : 385ºC BB awal : 58 kg
N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg
4. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan
baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman
baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
5. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
6. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.
8. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
 Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
9. Genetalia
Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN diagnosti
Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
 Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan
radiogram dengan barium.
Laboratory study
- Terdapat Bakteri H.Pylori pada lambung melalui pemeriksaan darah.
- Albumin : 3,4 mg/dl
- Hb : 10 gr/dl