Infeksi pada Sistem Saraf

(Bakteri, Jamur, Spirochetal, Parasit) dan Sarkoidosis

Bab ini berkaitan dengan infeksi bakteri terutama pada sistem saraf pusat
(SSP), khususnya meningitis bakteri, tromboflebitis septik, abses otak, abses
epidural, dan empiema subdural. Infeksi granulomatosa pada SSP, terutama
tuberkulosis, sifilis, dan infeksi spirochet lainnya, dan infeksi jamur tertentu juga
dibahas secara rinci. Selain itu, pertimbangan pada sarkoidosis, penyakit
granulomatosa dengan etiologi yang tidak pasti, dan infeksi dan infestasi SSP
yang disebabkan oleh rickettia tertentu, protozoa, cacing, dan kutu.
Sejumlah penyakit menular penting lainnya dari sistem saraf dibahas di
bagian lain buku ini. Infeksi virus, karena frekuensi dan kepentingannya, dimuat
dalam satu bab tersendiri (lihat Bab 33). Penyakit yang disebabkan oleh
eksotoksin bakteri seperti difteri, tetanus, botulismus - dipertimbangkan dengan
racun lainnya yang memengaruhi sistem saraf (lihat Bab 43). Kusta, yang pada
dasarnya adalah penyakit saraf perifer, dijelaskan dalam Bab. 46, dan trikinosis,
yang terutama menyebabkan penyakit pada otot, pada Bab. 48.

INFEKSI BAKTERI PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

Infeksi ini mencapai struktur intrakranial dengan salah satu dari dua jalur,
baik dengan penyebaran hematogen (emboli bakteri atau trombus yang terinfeksi)
atau perluasan dari struktur tengkorak yang berdekatan dengan otak (telinga, sinus
paranasal, fokus osteomielitik pada tengkorak, penetrasi tengkorak atau bawaan)
saluran sinus). Dalam beberapa kasus, infeksi biasanya iatrogenik, yang masuk
selama operasi otak atau tulang belakang, pemasangan ventriculoperitoneal shunt
atau, tak jarang juga dengan jarum lumbal pungsi. Semakin banyak, infeksi
kraniospinal terjadi secara nosokomia yang didapatkan di rumah sakit; di rumah
sakit perkotaan, meningitis nosokomial sekarang sama banyaknya dengan varietas
yang didapat di rumah sakit perktoaan (Durand et al).
Yang mengejutkan hanya sedikit yang diketahui tentang mekanisme
penyebaran hematogen dan eksperimen pada hewan yang melibatkan injeksi
bakteri virulen ke dalam aliran darah telah memberikan hasil yang agak
kontradiktif. Dalam sebagian besar kasus bakteremia atau septikemia, sistem saraf
tampaknya tidak terinfeksi; namun terkadang bakteriemia yang disebabkan oleh
pneumonia atau endokarditis adalah satu-satunya permulaan yang jelas untuk
meningitis. Sehubungan dengan pembentukan abses otak, jaringan otak memiliki
resistensi yang signifikan terhadap infeksi. Injeksi langsung bakteri virulen ke
dalam otak hewan jarang menghasilkan pembentukan abses. Bahkan, kondisi ini
telah diproduksi secara konsisten hanya dengan menyuntikkan media kultur
bersama dengan bakteri atau dengan menyebabkan nekrosis jaringan pada saat
bakteri diinokulasi. Pada manusia, infark jaringan otak karena oklusi arteri
(trombosis atau emboli) atau oklusi vena (tromboflebitis) tampaknya merupakan
hal yang umum mendahului dan mungkin perlu dengan cara menyebabkan nidus
nekrotik.
Mekanisme meningitis dan abses otak akibat infeksi telinga tengah dan
sinus paranasal lebih mudah dipahami. Ruang epidural dan subdural kranial
hampir tidak pernah menjadi tempat infeksi yang ditularkan melalui darah,
berbeda dengan ruang epidural tulang belakang, di mana infeksi semacam itu
menyebar hemtogen tetapi dapat berasal dari osteomielitis yang berdekatan.
Selain itu, tulang tengkorak dan duramater (yang pada dasarnya merupakan
periosteum bagian dalam tengkorak) melindungi rongga tengkorak terhadap
masuknya bakteri. Mekanisme perlindungan tersebut bisa gagal jika nanah terjadi
di telinga tengah, sel mastoid, atau sinus frontal, ethmoid, dan sphenoid. Dua jalur
dari sumber-sumber ini telah ditunjukan: (1) trombus infeksi yang dapat terbentuk
di vena diploik dan menyebar di sepanjang pembuluh darah ini ke sinus-sinue
dura (ke mana vena diploik mengalir), dan dari sana, secara retrogad, dari
sepanjang vena meningeal ke dalam otak, dan (2) fokus osteomielitik dapat
menginvasi tabula interna dan menginvasi dura, ruang subdural, pia-arachnoid,
dan bahkan otak. Masing-masing jalur ini telah diamati oleh penulis dalam
beberapa kasus fatal abses epidural, empiema subdural, meningitis, sinusitis vena
kranial dan tromboflebitis meningeal, dan abses otak. Namun, dalam banyak
kasus datang ke otopsi, jalur infeksi tidak dapat ditentukan.
 Dengan infeksi hematogen dalam kasus bakteremia, biasanya satu jenis
bakteri virulen masuk ke rongga kranial. Pada orang dewasa organisme patogen
yang paling umum adalah pneumokokus (Streptococcus pneumoniae),
meningokokus (Neisseria meningitidis), Haemophilus influenzae pada anak yang
tidak divaksinasi, Listeria monocytogenes, dan staphylococcus; pada neonatus,
Escherichia coli dan streptokokus grup B; pada bayi dan anak yang tidak
divaksinasi, H. influenzae. Sebaliknya, ketika bahan septik timbul dari paru-paru
yang terinfeksi, fistula arteriovenosa paru, atau lesi jantung bawaan, atau meluas
langsung dari telinga atau sinus, lebih dari satu jenis bakteri yang umum pada
sumber-sumber ini dapat ditularkan. "Infeksi campuran" yang demikian
menimbulkan masalah sulit untuk diterapi. Kadang-kadang dalam kondisi lanjut,
demonstrasi organisme penyebab mungkin tidak berhasil, bahkan dari nanah
abses (terutama karena teknik kultur yang tidak memadai untuk organisme
anaerob dan penggunaan antibiotik sebelumnya). Infeksi yang terjadi setelah
prosedur bedah saraf atau penyisipan alat kranial biasanya adalah stafilokokus;
sejumlah kecil adalah hasil dari flora campuran, termasuk bakteri anaerob, atau
salah satu organisme enterik. Dalam menentukan organisme yang paling mungkin
menyerang, usia pasien, keaadaan klinis infeksi (yang didapat masyarakat,
pascaoperasi, atau nosokomial), status kekebalan pasien, dan bukti penyakit
kranial sistemik dan lokal semua harus diperhitungkan.

MENINGITIS BAKTERIAL AKUT ( LEPTOMENINGITIS )

BIOLOGI MENINGITIS BAKTERIAL
Efek langsung dari bakteri atau mikroorganisme lain dalam ruang
subarachnoid adalah menyebabkan reaksi inflamasi pada pia dan arachnoid serta
pada cairan serebrospinal (CSF /LCS ). Karena ruang subarachnoid beraada di
sekitar otak, sumsum tulang belakang, dan saraf optik, agen infektif dapat masuk
ke salah satu bagian ruang dan memungkinkan untuk menyebar dengan cepat ke
semua bagian tersebut, bahkan ke bagian yang paling tersembunyi ; dengan kata
lain, meningitis selalu terjadi pada serebrospinal. Infeksi juga mencapai ventrikel,
baik langsung dari pleksus koroid atau akibat refluks melalui foramina Magendie
dan Luschka.
Reaksi pertama terhadap bakteri atau toksin adalah hiperemia dari
venula dan kapiler meningeal dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah,lalu
diikuti dengan eksudasi protein dan migrasi neutrofil ke dalam ruang pia dan
subarachnoid. Eksudat subarachnoid meningkat dengan cepat, terutama di atas
dasar otak; eksudat meluas ke selubung saraf kranial dan tulang belakang dan,
dengan jarak yang sangat pendek, ke ruang perivaskular korteks. Selama beberapa
hari pertama, neutrofil matur dan yang belum matur, banyak dari mereka yang
mengandung bakteri terfagosit, adalah sel yang dominan. Dalam beberapa hari,
jumlah limfosit dan histiosit meningkat secara bertahap. Selama waktu ini, ada
eksudasi fibrinogen, yang diubah menjadi fibrin setelah beberapa hari. Di bagian
akhir minggu kedua, sel-sel plasma muncul dan kemudian bertambah jumlahnya.
Pada waktu yang hampir bersamaan eksudat seluler menjadi terorganisir menjadi
dua lapisan - lapisan luar, tepat di bawah membran arachnoid, terdiri dari neutrofil
dan fibrin, dan lapisan dalam, di sebelah pia, sebagian besar terdiri dari limfosit,
sel plasma, dan sel mononuklear atau makrofag. Meskipun fibroblast menings
mulai berkembang biak lebih awal, mereka tidak mencolok sampai, ketika mereka
mengambil bagian dalam organisasi eksudat, menghasilkan fibrosis arachnoid dan
penempatan kantong eksudat. Selama proses resolusi, sel-sel inflamasi
menghilang hampir dalam urutan terbalik seperti yang telah terjadi. Neutrofil
mulai hancur pada hari keempat hingga kelima, dan segera setelah itu, dengan
perawatan, tidak ada yang baru muncul. Limfosit, sel plasma, dan makrofag
menghilang lebih lambat, dan beberapa limfosit dan sel mononuklear dapat tetap
dalam jumlah kecil selama beberapa bulan. Kelengkapan resolusi tergantung pada
tahap di mana infeksi terdeteksi. Jika dikendalikan pada tahap yang sangat awal,
mungkin tidak ada perubahan residual pada arachnoid; setelah infeksi berlangsung
beberapa minggu, terdapat pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosis permanen
pada meninges, arachnoid menebal, keruh, atau buram dan sering terjadi adhesi
antara pia dan arachnoid dan bahkan antara arachnoid dan dura.
 Pada tahap awal meningitis, perubahan juga ditemukan di arteri
subarachnoid yang berukuran kecil dan sedang. Sel-sel endotel membengkak,
berproliferasi, dan berkerumun ke dalam lumen. Reaksi ini muncul dalam waktu
48 hingga 72 jam dan meningkat pada hari-hari berikutnya. Selubung jaringan
ikat pada saat awal diinfiltrasi oleh neutrofil. Fokus nekrosis dinding arteri
kadang-kadang terjadi. Neutrofil dan limfosit bermigrasi dari adventitia ke daerah
subintimal, seringkali membentuk lapisan yang prominen. Kemudian terjadi
fibrosis subintimal. Hal ini adalah ciri yang mencolok dari hampir semua jenis
infeksi subakut dan kronis pada meninges, tetapi yang paling menonjol adalah
meningitis tuberkulosis dan sifilis (Heubner arteritis). Di pembuluh darah,
pembengkakan sel endotel dan infiltrasi adventitia juga terjadi. Lapisan
subintimal, seperti yang terjadi pada arteriol, tidak terlihat, namun terdapat
infiltrasi difus dari seluruh dinding pembuluh darah. Pembuluh vena sangat
terpengaruh sehingga nekrosis fokal dinding pembuluh dan mural trombus paling
sering ditemukan. Tromboflebitis kortikal pada vena yang lebih besar biasanya
tidak berkembang sebelum akhir minggu kedua setelah terjadinya infeksi.
Keunggulan yang tidak biasa dari perubahan vaskular mungkin terkait
dengan kekhasan anatomi mereka. lapisan adventitia pembuluh subarachnoid,
baik arteriol dan venula, sebenarnya dibentuk oleh investasi membran arachnoid,
yang selalu terlibat oleh proses infeksi. Dengan demikian, dalam arti tertentu,
dinding pembuluh darah luar dipengaruhi sejak awal oleh proses inflamasi -
vaskulitis infeksius. Terjadinya trombosis jauh lebih sering terjadi pada vena
daripada arteri, hal ini mungkin disebabkan oleh dinding yang lebih tipis dan
aliran darah yang lebih lambat pada pembuluh darah sebelumnya.
Meskipun saraf tulang belakang dan kranial dikelilingi oleh eksudat
purulen sejak awal infeksi, selubung perineurial jadi diinfiltrasi oleh sel-sel
inflamasi hanya setelah beberapa hari. Khususnya, terdapat infiltrasi endoneurium
dan degenerasi serat mielin, yang menyebabkan munculnya makrofag berlemak
dan proliferasi sel Schwann dan fibroblast. Lebih sering, ada sedikit atau tidak ada
kerusakan pada serabut saraf. Kadang-kadang infiltrasi seluler dapat ditemukan di
saraf optikus atau saraf olfaktorius.
 Membran arachnoid cenderung berfungsi sebagai barier yang efektif
untuk penyebaran infeksi ke kompartemen subdural yang berdekatan, tetapi
beberapa reaksi sekunder dalam ruang tersebut dapat terjadi (efusi subdural). Ini
terjadi jauh lebih sering terjadi pada bayi daripada pada orang dewasa; menurut
Snedeker dan rekan kerja, sekitar 40 persen bayi dengan meningitis yang berusia
kurang dari 18 bulan mengalami efusi subdural. Sebagai aturan, tidak ada pus
subdural, hanya eksudat kekuningan yang steril. Dalam persentase kasus yang
bahkan lebih tinggi, sejumlah kecil eksudat fibrinosa ditemukan di bagian
mikroskopis yang mencakup dura tulang belakang.
Pada tahap awal meningitis, sangat sedikit berubah di dalam substansi
otak yang dapat terdeteksi. Neutrofil muncul di ruang perivaskuler Virchow-
Robin tetapi memasuki otak hanya jika terjadi nekrosis. Setelah beberapa hari,
mikroglia dan astrosit bertambah jumlahnya, mula-mula di zona luar dan
kemudian di semua lapisan korteks. Perubahan pada sel saraf yang berhubungan
mungkin sangat sedikit. Beberapa gangguan neuron kortikal harus terjadi sejak
awal infeksi untuk menjelaskan keadaan pingsan, koma, dan kejang yang kadang-
kadang diamati, tetapi beberapa hari harus berlalu sebelum perubahan apa pun
dapat terlihat secara mikroskopis. Tidak pasti apakah perubahan kortikal ini
merupakan akibat difusi racun dari meninges, gangguan sirkulasi, atau beberapa
faktor lain, seperti peningkatan tekanan intrakranial atau trombosis vena kortikal.
Perubahan tersebut bukan karena invasi zat otak oleh bakteri dan karena itu harus
dianggap sebagai ensefalopati yang tidak menular. Ketika makrofag terkena
endotoksin, mereka mensintesis dan melepaskan sitokin, yang di antaranya adalah
interleukin-1 dan tumor necrosis factor. Sitokin juga diyakini dapat merangsang
dan memodulasi respon imun lokal dan juga dapat mempengaruhi banyak neuron.
Ada juga sedikit perubahan pada awalnya di ependyma dan jaringan
subependymal; tetapi pada tahap lanjut dari meningitis, perubahan yang mencolok
selalu ditemukan. Temuan yang paling menonjol adalah infiltrasi ruang
perivaskular subependymal dan sering dari jaringan otak yang berdekatan dengan
leukosit neutrofilik dan kemudian dengan limfosit dan sel plasma. Mikroglia dan
astrosit berproliferasi, kadang-kadang tumbuh terlalu banyak dan mengubur sisa-
sisa lapisan ependymal. Bakteri dapat melewati lapisan ependymal dan mengatur
reaksi inflamasi sebagian karena urutan peristiwa ini sering terjadi pada
hidrosefalus yang berkembang, dimana dapat meregangkan dan menghancurkan
lapisan ependymal. Pengumpulan astrosit subependim kemudian mulai
mendorong ke dalam ventrikel, sehingga menimbulkan ependimitis granular, yang
dimana , jika menonjol akan dapat mempersempit dan menghalangi saluran
saluran aqueductus Sylvii. Ketika meningitis menjadi lebih kronis, eksudat pia-
arachnoid cenderung menumpuk di sekitar basal otak (basilar meningitis),
menghambat aliran LCS dan menimbulkan hidrosefalus. Dalam sebuah survei
meningitis bakteri yang didapat dari komunitas , hidrosefalus hanya terjadi 5
persen, tetapi dikaitkan dengan hasil yang akhir yang buruk (Kasanmoentalib et
al). Pembaca dapat mempertanyakan penyimpangan ini menjadi hal-hal yang
lebih patologis daripada klinis, tetapi pengetahuan tentang fitur morfologis
meningitis memungkinkan seseorang untuk memahami keadaan klinis dan gejala
sisa. Reaksi meningeal dan ependymal terhadap infeksi bakteri dan korelasi klinis
dari reaksi ini dirangkum dalam Tabel 32-1.

TABEL 32-1

HUBUNGAN KLINIK PATOLOGI DI AKUT, SUBAKUT, DAN REAKSI

MENINGEAL KRONIS
I. Pada peradangan meningeal akut:
A. Pia-arachnoiditis murni: sakit kepala, kaku leher, tanda Kemig dan
Brudzinski.
B. Ensefalopati subpialis: kebingungan, pingsan, koma, dan kejang. Infark
serebral karena trombosis vena kortikal mungkin mendasari gejala ini dalam
beberapa kasus.
C. Peradangan; atau keterlibatan vaskular radiks saraf kranial: palsi okular,
kelemahan wajah, dan dea fness adalah tanda-tanda utama. Ketulian juga dapat
disebabkan oleh infeksi telinga tengah, oleh perluasan infeksi meningeal ke
telinga bagian dalam, atau oleh efek toksik dari agen antimikroba.
D. Trombosis vena meningeal: kejang fokal, defek serebral fokal seperti
hemiparesis, afasia (jarang menonjol), paling sering setelah minggu pertama.
E. Ependymitis, pleksitis koroid: masih diragukan apakah ada efek klinis yang
didapat.
F. Herniasi serebelum atau hemisfer serebral: disebabkan oleh pembengkakan
yang menyebabkan kompresi medula serviks atas dengan quadriplegia atau
tanda-tanda kompresi saraf otak-ketiga.
II. Dalam bentuk meningitis subakut dan kronis:
A. Hidrosefalus: mula-mula disebabkan oleh eksudat purulen di sekitar pangkal
otak, kemudian oleh fibrosis meningeal, dan jarang oleh penyumbatan
aquaduktus
B. Efusi subdural: gangguan kewaspadaan pada anak, penolakan makan,
muntah, imobilitas, fontanel yang menggembung, dan demam yang menetap
meskipun sudah sembuh dari CSF.
C. Infark vena atau arteri: hemiplegia unilateral atau bilateral, decorticate atau
decerebrate rigi ct ity, kortikal kebutaan, pingsan atau koma dengan atau tanpa
kejang. Infark yang dalam dapat terjadi dari infeksi vaskulitis di dasar otak.
III. Efek lanjut atau gejala sisa:
A. Fibrosis meningeal di sekitar saraf optik atau sekitar sumsum tulang
belakang dan radiks: kebutaan dan atrofi optik, paraparesis spastik dengan
kehilangan sensorik di segmen bawah tubuh (arachnoiditis opticochlasmatic
dan meningomyelitis, masing-masing).
B. Meningoensefalitis kronis dengan hidrosefalus: demensia, pingsan atau
koma, dan kelumpuhan Jika radiks posterior lumbosakral rusak secara kronis,
suatu sindrom tabetik akan terjadi. Infark dalam.
C. Hidrosefalus persisten pada anak: kebutaan, perkembangan mental yang
terhenti , hemiplegia spastik bilateral.
TIPE MENINGITIS BAKTERIAL
Hampir semua bakteri yang masuk ke dalam tubuh dapat
menghasilkan meningitis tetapi sejauh ini yang paling umum adalah H.
influenzae, N. meningitidis, dan S. pneumoniae, yang merupakan sekitar 75 persen
dari kasus sporadis. Infeksi L. monocytogenes sekarang menjadi jenis meningitis
bakteri non-bedah yang paling umum pada orang dewasa. Berikut ini adalah
penyebab yang lebih jarang: Staphylococcus aureus dan grup A (Streptococcus
pyogenes) dan streptokokus grup D, biasanya berhubungan dengan abses otak,
abses epidural, trauma kepala, prosedur bedah saraf, atau tromboflebitis kranial;
E. coli dan streptokokus grup B pada bayi baru lahir; Pseudomonas dan
Enterobacteriaceae, seperti Klebsiella, Proteus, yang biasanya merupakan
konsekuensi dari pungsi lumbal, anestesi spinal, atau prosedur shunting untuk
meredakan hidrosefalus. Patogen meningeal yang kurang umum termasuk
Salmonella, Shigella, Clostridium, Neisseria gonorrhoeae, dan Acinetobacter
calcoaceticus. Di daerah endemik, infeksi mikobakteri (untuk dipertimbangkan
lebih lanjut) sama seringnya dengan yang disebabkan oleh organisme bakteri lain.
Mereka sekarang dianggap lebih penting di negara-negara maju karena jumlah
orang yang mengalami imunosupresi meningkat.

EPIDERMIOLOGI
Pneumococcsu, influenza (H. influenzae), dan bentuk meningitis
meningokokus memiliki distribusi di seluruh dunia, terjadi terutama selama
musim dingin dan awal musim semi dan, dalam kasus dua yang pertama, juga di
musim gugur, dan sedikit mendominasi pada laki-laki. Masing-masing memiliki
insiden yang relatif konstan, meskipun epidemi meningitis meningokokus
tampaknya terjadi secara kasar dalam siklus 10 tahun. Strain yang resisten
terhadap obat muncul dengan frekuensi yang bervariasi, informasi dari laporan
pengawasan yang dikeluarkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
dan dari laporan lembaga kesehatan setempat dan pengawasan infeksi rumah
sakit, dan hal itu sangat penting.
Meningitis H. influenzae, yang sebelumnya banyak dijumpai pada
bayi dan anak kecil, hampir dieliminasi pada kelompok usia ini sebagai hasil dari
program vaksinasi di negara maju. Itu terus menjadi umum di negara-negara yang
kurang berkembang dan sekarang terjadi dengan meningkatnya frekuensi pada
orang dewasa. Meningitis meningokokus paling sering terjadi pada anak-anak dan
remaja tetapi juga ditemui di sebagian besar kehidupan orang dewasa, dengan
penurunan yang tajam dalam insiden setelah usia 50 tahun. Meningitis
pneumokokus mendominasi orang yang sangat muda dan lebih tua. Mungkin
perubahan terbesar dalam epidemiologi meningitis bakteri, selain dari yang terkait
dengan vaksinasi H. influenzae, adalah meningkatnya insiden infeksi nosokomial,
yang menyebabkan 40 persen kasus di rumah sakit perkotaan besar (Durand et al);
staphylococcus dan basil gram negatif untuk sebagian besar. Yang perlu
diperhatikan adalah laporan Schuchat dan rekannya, menemukan bahwa pada
1995, sekitar 5 tahun setelah pengenalan vaksin konjugat H. influenzae, kejadian
meningitis bakteri di Amerika Serikat telah berkurang separuhnya. Tingkat
kejadian tahunan (per 100.000 populasi) dari patogen yang bertanggung jawab
kira-kira sebagai berikut: S. pneumoniae, 1.1; N. meningitidis, 0,6; Grup B
streptococcus (bayi baru lahir), 0,3; L. monocytogenes, 0,2; dan H. influenzae, 0,2.
Dalam sebuah survei epidemiologis informatif meningitis bakteri di Amerika
Serikat dari tahun 1998 hingga 2007, Thigpen dan rekannya menemukan urutan
relatif dari frekuensi berbagai organisme menjadi sama dan sekali lagi
menekankan penurunan kejadian penyakit terutama disebabkan oleh penyakit H.
influenza. Mereka memperkirakan kejadian keseluruhan baru-baru ini 4.100 kasus
setiap tahun, yang mengakibatkan 500 kematian. Artikel mereka
direkomendasikan untuk analisis rinci usia, ras, dan kondisi medis yang
mendasarinya.
PATOGENESIS
Patogen meningeal yang paling umum adalah semua flora normal
nasofaring di sebagian besar populasi dan bergantung pada antigen antiphagositik
atau antigen permukaan untuk bertahan hidup di jaringan inang yang terinfeksi.
Sebagian besar patogen tersebut mengekspresikan patogenisitasnya dengan
proliferasi ekstraseluler. Hal ini terbukti dari frekuensi keadaan pembawa yang
terdeteksi bahwa kolonisasi hidung bukanlah penjelasan yang cukup tentang
infeksi meninges. Faktor-faktor yang mempengaruhi untuk invasi aliran darah
pasien, yaitu rute biasa dimana bakteri ini mencapai meninges,hal ini tidak jelas
tetapi termasuk permulaan dari infeksi virus dari saluran pernapasan bagian atas
atau, dalam kasus S. pneumoniae, infeksi paru-paru. Setelah ditularkan melalui
darah, terbukti bahwa pneumokokus, H. influenzae, dan meningokokus memiliki
kecenderungan untuk menginfeksi meninges, meskipun faktor-faktor yang secara
pasti menentukan tropisme ini masih tidak diketahui. Apakah organisme
memasuki LCS melalui pleksus koroid atau pembuluh meningeal juga tidak
diketahui. Telah banyak dipostulatkan bahwa masuknya bakteri ke ruang
subarachnoid difasilitasi oleh gangguan blood brain barrier oleh karena trauma,
endotoksin yang bersirkulasi, atau infeksi virus awal pada meninges. Organisme
ini, yang bersifat komensal pada kebanyakan orang, menciptakan kekebalan,
tetapi bakteri mungkin menembus mukosa. Ciri-ciri tertentu dari organisme
meningkatkan kemampuan mereka untuk menyebabkan infeksi; hal ini terutama
berlaku untuk meningokokus (Rosenstein et al). Jalan lain selain aliran darah
dimana bakteri dapat memperoleh akses ke meninges termasuk cacat
neuroectodermal bawaan; situs kraniotomi; penyakit pada telinga tengah dan sinus
paranasal, khususnya fistula perlimfatik; fraktur tengkorak; dan, dalam kasus
infeksi berulang, robekan dura akibat trauma minor atau mayor yang tersembunyi.
Kadang-kadang, abses otak dapat pecah ke ruang subarachnoid atau ventrikel,
sehingga menginfeksi meninges. Isolasi streptokokus anaerob, Bacteroides,
Actinomyces, atau campuran mikroorganisme dari LCS menunjukkan
kemungkinan abses otak dengan meningitis yang terkait
FITUR KLINIS
Anak dan Dewasa

Efek klinis awal dari meningitis bakterial akut adalah demam, sakit
kepala yang biasanya berat, dan kaku pada leher (resistensi terhadap gerakan pasif
pada penekukan ke depan), dan lebih jarang pada tahap awal yaitu, kejang umum
dan gangguan kesadaran (kebingungan, kantuk, pingsan, dan koma). Fleksi pada
pinggul dan lutut sebagai respons terhadap fleksi leher ke depan (tanda
Brudzinski) dan ketidak mampuan untuk benar-benar ekstensi kaki dengan
pinggul di tekuk (tanda Kernig) memiliki signifikansi yang sama dengan leher
kaku tetapi kurang dapat diterima secara konsisten. Pada dasarnya, semua tanda-
tanda ini adalah bagian dari flexor protective reflex (salah satu respons "
nocifensive (tidak nyaman) " dalam istilah Fulton). Kekakuan leher yang
merupakan bagian dari kekakuan paratonik atau ekstrapiramidal tidak boleh
disalah artikan sebagai iritasi meningeal. Yang pertama kurang lebih sama di
semua arah gerakan, berbeda dengan meningitis, yang hanya ada atau dominan
pada fleksi ke depan. Kekakuan pada beberapa derajat awal fleksi leher atau pada
bagian selanjutnya dari gerakan yang lebih spesifik untuk meningitis masih dalam
perdebatan; pengalaman kami adalah bahwa yang terakhir lebih sensitif tetapi
juga terbukti keliru untuk gangguan lain; jadi pemeriksaan yang pertama mungkin
lebih spesifik untuk meningitis.
Diagnosis meningitis mungkin sulit ketika manifestasi awal hanya
terdiri dari demam dan sakit kepala,dan juga ketika kekakuan leher belum
berkembang, atau ketika hanya ada rasa sakit di leher atau perut atau keadaan
kebingungan, demam, atau delirium. Kekakuan leher mungkin tidak tampak pada
pasien yang tidak sadar atau koma atau pada bayi atau orang tua, seperti yang
ditunjukkan lebih lanjut.
Gejala-gejala yang dimiliki oleh sindrom dari meningitis umumnya
terjadi pada tiga jenis utama meningitis bakteri, tetapi gambaran klinis tertentu
dan keadaan di mana masing-masing gejala tersebut berkorelasi lebih erat dengan
satu jenis dari yang lain.
Meningitis meningokokus harus dicurigai ketika terjadi evolusi yang
sangat cepat (delirium dan pingsan dapat terjadi dalam hitungan jam), ketika
onsetnya ditunjukan oleh ruam petekial atau purpura atau oleh ekimosis besar dan
lebam kulit pada bagian bawah kulit dan tubuh, ketika ada syok peredaran darah,
dan terutama selama wabah meningitis lokal. Karena ruam petekie menyertai
sekitar 50 persen infeksi meningokokus, kehadirannya menentukan segera terapi
antibiotik, meskipun ruam yang serupa dapat diamati dengan virus tertentu
(echovirus serotipe 9 dan beberapa enterovirus lainnya), serta infeksi S. aureus,
biasanya jarang dan dengan meningitides bakteri lainnya.
Meningitis pneumokokus sering didahului oleh infeksi di paru-paru,
telinga, sinus, atau katup jantung. Selain itu, etiologi pneumokokus harus
dicurigai pada pasien dengan pecandu alkohol, pada pasien splenectomized, pada
orang yang sangat tua, dan pada mereka dengan meningitis bakteri berulang,
saluran sinus kulit, anemia sel sabit ("autosplenectomized"), dan fraktur tulang
dasar tengkorak / basal . Di sisi lain, meningitis H. influenzae biasanya terjadi
setelah infeksi saluran pernapasan dan telinga bagian atas pada anak yang tidak
terinfeksi.
Etiologi bakteri spesifik lainnya tergantung oleh letak klinis tertentu.
Meningitis dengan adanya furunculosis atau apabila mengikuti prosedur bedah
saraf yang mengarahkan perhatian pada kemungkinan infeksi stafilokokus
koagulase-positif. ventrikular shunt atau drainase ventrikel yang dimasukkan
untuk menghilangkan hidrosefalus sangat rentan terhadap infeksi dengan
stafilokokus koagulase-negatif dan Proprionobacerium acnes dan diphteroid.
Infeksi HIV, gangguan myeloproliferative atau lymphoproliferative, defek pada
tulang tengkorak (tumor, osteomielitis), penyakit kolagen, kanker metastasis, dan
terapi dengan agen imunosupresif adalah kondisi klinis yang mendukung invasi
oleh patogen seperti Enterobacteriaceae, L. monocytogenes, A. calcoaceticus, A.
calcoaceticus, A. calcoaceticus, A. calcoaceticus, A. calcoaceticus, A.
calcoaceticus, A. calcoaceticus, A. calcoaceticus, A. calcoaceticus, A.
calcoaceticus , dan terkadang oleh parasit. Tanda-tanda serebral fokal pada tahap
awal penyakit, meskipun jarang menonjol, paling sering pada pneumokokus dan
H. influenzae meningitides. Beberapa tanda serebral fokal sementara mungkin
mewakili fenomena postiktal (Todd paralysis); yang lain mungkin berhubungan
dengan meningitis fokal yang luar biasa intens, misalnya, bahan purulen
terkumpul dalam satu fisura sylvii. Kejang paling sering ditemui dengan
meningitis H. influenzae. Meskipun kejang paling sering terjadi pada bayi dan
anak-anak, sulit untuk menilai signifikansinya , karena anak-anak kecil dapat
kejang oleh karena demam karena sebab apa pun. Lesi serebral fokal yang
persisten atau kejang yang tidak dapat diatasi biasanya terjadi pada minggu kedua
infeksi meningeal dan disebabkan oleh vaskulitis infeksi, seperti yang dijelaskan
sebelumnya, biasanya dengan oklusi vena serebral permukaan dan akibat infark
jaringan otak. Abnormalitas saraf kranial sering terjadi pada meningitis
pneumokokus, akibat invasi saraf oleh eksudat purulen dan kemungkinan
kerusakan iskemik ketika saraf melintasi ruang subarachnoid.

ANAK DAN BAYI BARU LAHIR

Meningitis bakteri akut selama bulan pertama kehidupan dikatakan
lebih sering daripada dalam periode 30 hari berikutnya kehidupan. Ini
menimbulkan sejumlah masalah khusus. Bayi, tentu saja, tidak dapat mengeluh
sakit kepala, leher kaku mungkin tidak ada, dan seseorang hanya memiliki tanda-
tanda tidak spesifik dari penyakit sistemik: demam, lekas marah, kantuk, muntah,
kejang-kejang, dan fontanel yang menonjol untuk menunjukkan adanya infeksi
meningeal. Tanda-tanda iritasi meningeal memang terjadi, tetapi baru terlambat
dalam perjalanan penyakit. Indeks kecurigaan yang tinggi dan penggunaan jarum
suntik lumbal yang bebas adalah kunci untuk diagnosis dini. pungsi lumbal
idealnya dilakukan sebelum antibiotik diberikan untuk infeksi neonatal lainnya.
Regimen antibiotik yang cukup untuk mengendalikan septikemia dapat
memungkinkan infeksi meningeal aktif dan flare up setelah terapi antibiotik untuk
infeksi sistemik dihentikan.
 Sejumlah fakta lain tentang riwayat meningitis neonatal patut
diperhatikan. Ini lebih umum pada pria daripada wanita, dalam rasio sekitar 3: 1.
Abnormalitas obstrektik pada trimester ketiga (kelahiran prematur, persalinan
lama, ketuban pecah dini) sering terjadi pada ibu bayi yang mengalami meningitis
pada minggu-minggu pertama kehidupan. Faktor yang paling signifikan dalam
patogenesis meningitis adalah infeksi pada ibu (biasanya infeksi saluran kemih
atau demam nifas dari penyebab yang tidak diketahui). Infeksi pada ibu dan bayi
paling sering disebabkan oleh enterobacteria gram negatif, terutama E. coli, dan
streptokokus kelompok B, dan sering ke Pseudomonas, Listeria, S. aureus atau
epidermidis (berbentuk albus), dan streptokokus kelompok A. Analisis bahan
postmortem menunjukkan bahwa dalam banyak kasus infeksi terjadi pada atau
dekat waktu kelahiran, meskipun tanda klinis meningitis mungkin tidak menjadi
jelas sampai beberapa hari atau seminggu kemudian.
Pada bayi dengan meningitis, akan menemukan efusi subdural
simpatis unilateral atau bilateral terlepas dari jenis bakteri. Usia muda, evolusi
penyakit yang cepat, jumlah sel polimorfonuklear yang rendah, dan peningkatan
protein pada LCS berkorelasi sampai batas tertentu dengan pembentukan efusi,
menurut Snedeker dan rekan kerja. Atribut-atribut ini sangat meningkatkan
kemungkinan meningitis yang dikaitkan dengan tanda-tanda neurologis.
Transiluminasi tengkorak adalah metode paling sederhana untuk menunjukkan
keberadaan efusi, tetapi CT dan MRI adalah tes diagnostik definitif. Ketika
diaspirasi, sebagian besar efusi akan terbukti steril. Jika pemulihan tertunda dan
tanda-tanda neurologis bertahan, aspirasi sangat diperlukan. Anak-anak yang
terkena meningitis terdapat komplikasi oleh efusi subdural , menurut sumber yang
berwenang , lebih tidak mungkin memiliki tanda dan kejang neurologis reisudal
daripada yang memiliki efusi

PEMERIKSAAN CAIRAN SPINAL

Seperti yang telah ditunjukkan, pungsi lumbal merupakan bagian yang
sangat diperlukan dalam pemeriksaan pasien dengan gejala dan tanda-tanda
meningitis atau pasien mana pun yang diduga diagnosis tersebut. Bakteremia
bukan merupakan kontraindikasi untuk pungsi lumbal. Dilema mengenai risiko
mempromosikan herniasi transtentorial atau serebelum oleh pungsi lumbar,
bahkan tanpa massa otak, seperti ditunjukkan dalam Bab. 2 dan 17, setuju jika
dilakuakn pungsi lumbal jika ada dugaan meningitis. Perkiraan risiko tertinggi
berasal dari studi seperti yang dilakukan Rennick, yang melaporkan kejadian
klinis memburuk di antara 445 anak di antara 445 anak yang menjalani pungsi
lumbal untuk diagnosis meningitis akut; kebanyakan seri lainnya menunjukan
angka yang lebih rendah. Harus ditunjukkan bahwa tekanan serebelar (herniasi
tonsil) dapat terjadi pada meningitis fulminan terlepas dari pungsi lumbal; oleh
karena itu risiko prosedur mungkin bahkan kurang dari yang biasanya dinyatakan.
Jika ada bukti klinis lesi fokal dengan peningkatan tekanan intrakranial, maka
pemindaian CT atau MRI kepala, mencari lesi massa, merupakan langkah pertama
yang bijaksana, tetapi dalam kebanyakan kasus ini tidak diperlukan dan tidak
boleh menunda pemberian antibiotik. Dalam upaya untuk menentukan kegunaan
CT scan yang dilakukan sebelum tusukan lumbar, Hasbun dan rekannya mampu
mengidentifikasi beberapa karakteristik klinis yang kemungkinan terkait dengan
kelainan pada pemindaian pada pasien dengan dugaan meningitis; ini termasuk
kejang, koma atau kebingungan, tatapan mata kurang , dan lainnya. Temuan yang
lebih menonjol dari penelitian ini menurut pendapat kami adalah bahwa hanya 2
persen dari 235 pasien memiliki lesi massa fokal yang dinilai memiliki risiko
pungsi lumbal; banyak yang lain memiliki temuan CT yang menarik, termasuk
beberapa dengan efek massa difus. Studi ini tidak sepenuhnya mengklarifikasi
masalah keamanan pungsi lumbal tetapi menekankan bahwa pasien yang tidak
memiliki temuan neurologis utama tidak mungkin memiliki temuan tentang
pemindaian yang akan mencegah pungsi lumbal. Hanya abses otak
yang cukup besar atau pembengkakan otak substansial yang sepenuhnya melarang
tusukan lumbal pada dugaan meningitis bakteri. Lebih jauh, fakta bahwa kematian
merupakan hasil dari herniasi otak pada banyak kasus fatal meningitis bakteri,
tentu saja, tidak berarti bahwa pungsi lumbal mempercepat kematian. Ketika ada
tanda-tanda herniasi atau indikasi berbahaya pada gambar otak, orang mungkin
ingin kultur darah dan dan melembagakan pengobatan empiris daripada
mengambil risiko kecil herniasi dengan pungsi lumbar. Setiap koagulopati yang
dianggap berisiko komplikasi hemoragik pungsi lumbal harus segera dibalik jika
memungkinkan. Tekanan cairan tulang belakang meningkat secara konsisten (di
atas 180 mm -0) sehingga tekanan normal pada tusukan lumbal awal pada pasien
dengan dugaan meningitis bakteri menunjukkan diagnosis lain atau meningkatkan
kemungkinan bahwa jarum tersumbat sebagian atau ruang subarachnoid tulang
belakang terhalang. Tekanan lebih dari sekitar 350 mm Hp menunjukkan adanya
pembengkakan otak dan potensi herniasi serebelar. Banyak ahli saraf mendukung
pemberian manitol intravena jika tekanannya setinggi ini, tetapi praktik ini tidak
memberikan jaminan bahwa herniasi akan dihindari. Pleositosis dalam cairan
tulang belakang bersifat diagnostik. Jumlah leukosit berkisar dari 250 hingga
100.000 / mm3, tetapi jumlah biasanya adalah 1.000 hingga 10.000. Kadang-
kadang, pada meningitis pneumokokus dan influenzal, LCS mungkin
mengandung sejumlah besar bakteri tetapi sedikit, jika ada, neutrofil untuk
beberapa jam pertama. Jumlah sel lebih dari 50.000 I mm3 meningkatkan
kemungkinan abses otak pecah menjadi ventrikel. Neutrofil mendominasi (85
hingga 95 persen dari total), tetapi proporsi sel mononuklear yang meningkat
ditemukan ketika infeksi berlanjut selama berhari-hari, dan terutama pada
meningitis yang diobati sebagian. Pada tahap awal, pemeriksaan sitologis yang
cermat dapat mengungkapkan bahwa beberapa sel mononuklear adalah
myelocytes atau neutrofil muda. Kemudian, ketika pengobatan mulai berlaku,
proporsi ymphocytes, sel plasma, dan histiocytes terus meningkat.
Perdarahan substansial atau sejumlah besar sel darah merah di LCS
jarang terjadi pada meningitis, kecuali antraks meningitis (lihat Lanska) dan juga
infeksi virus langka tertentu (Hantavirus, demam berdarah, virus Ebola, dll.) Dan
beberapa kasus meningoencephalitis amebic .
Kandungan protein lebih tinggi dari 45 mg / dL di lebih dari 90 persen
kasus; dalam kebanyakan kasus, ia berada dalam kisaran 100 hingga 500 mg / dL.
Kadar glukosa berkurang, biasanya ke konsentrasi di bawah 40 mg / dL, atau
kurang dari 40 persen dari konsentrasi glukosa darah (diukur secara bersamaan
atau dalam satu jam sebelumnya), asalkan yang terakhir kurang dari 250 mg / dL.
Namun, pada kasus atipikal atau kultur negatif, craniopharyngioma atau teratoma
lainnya, dan gliomatosis meningeal. Faktor-faktor yang mengubah konsentrasi
glukosa LCS, terutama pada ekstrem glukosa darah, dibahas dalam Bab. 2.
Masalah khusus berkaitan dengan mengidentifikasi pasien dengan
sindrom meningitis dan pleositosis LCS,yang, pada kenyataannya, tidak memiliki
meningitis bakteri tetapi kemungkinan memiliki virus atau penyebab lain untuk
sindrom mereka. Ini didorong oleh keinginan untuk menghindari paparan
antibiotik intravena berpotensi tinggi yang mahal dan berpotensi berbahaya.
Untuk mengatasi masalah ini, Nigrovic dan rekannya telah mengembangkan
aturan prediksi klinis yang mengklasifikasikan pasien pada risiko yang sangat
rendah untuk meningitis bakteri jika mereka tidak memiliki semua kriteria
berikut: LCS,positif pewarnaan Gram, jumlah neutrofil absolut LCS,minimal
1.000 sel / mL, Protein LCS, minimal 80 mg / dL, jumlah neutrofil absolut perifer
minimal 10.000 sel / mL, dan riwayat kejang pada atau setelah waktu presentasi.
Aturan ini divalidasi dalam studi kohort retrospektif multicenter yang mencakup
3.295 pasien. Dari mereka yang dikategorikan berisiko sangat rendah, hanya 2
yang memiliki meningitis bakteri. Apakah tingkat rendah ini membenarkan
pemotongan antibiotik, tentu saja, penilaian klinis dibuat saat ke pasien
Pewarnaan Gram dari sedimen cairan tulang belakang memungkinkan
identifikasi agen penyebab dalam kebanyakan kasus meningitis bakteri;
pneumokokus dan H. influenzae diidentifikasi lebih mudah daripada
meningokokus. Sejumlah kecil diplokokus gram negatif dalam leukosit mungkin
tidak dapat dibedakan dari bahan nuklir yang terfragmentasi, yang mungkin juga
gram negatif dan memiliki bentuk yang sama dengan bakteri. Dalam kasus seperti
itu, lapisan tipis LCS tanpa sentrifugasi dapat memberikan interpretasi morfologis
yang lebih mudah daripada noda sedimen. Kesalahan yang paling umum dalam
membaca pewarnaan gram LCS adalah kesalahan penafsiran warna atau debris
sebagai gram kokus positif atau tumpang tindih antara pneumokokus dengan H.
influenzae. Organisme yang terakhir mungkin sangat tebal mewarnai ujung nya,
sehingga mereka menyerupai diplococci gram positif, dan pneumokokus yang
lebih tua atau mereka tumbuh dengan cepat sehingga sering kehilangan kapasitas
mereka untuk mengambil pewarnaan gram positif.
Kultur cairan tulang belakang, yang terbukti positif pada 70 hingga 90
persen kasus meningitis bakteri, paling baik diperoleh dengan mengumpulkan
cairan dalam tabung steril dan segera menginokulasi lempeng darah, coklat, dan
agar MacConkey; tabung thioglycolate (untuk anaerob); dan setidaknya satu kaldu
lainnya. Keuntungan menggunakan media kaldu adalah LCS dalam jumlah besar
dapat dibiakkan. Pentingnya mendapatkan kultur darah disebutkan di bawah ini.

Masalah dalam mengidentifikasi organisme penyebab yang tidak

dapat dibiakkan, terutama pada pasien yang telah menerima antibiotik, dapat
diatasi dengan penerapan teknik laboratorium khusus. Salah satunya adalah
counter immuno electrophoresis (CIE), tes sensitif yang memungkinkan deteksi
antigen bakteri dalam LCS dalam hitungan 30 hingga 60 menit. Hal ini sangat
berguna pada pasien dengan meningitis yang telah diobati sebagian, di mana LCS
masih mengandung antigen bakteri tetapi tidak ada organisme pada hapusan atau
tumbuh dalam kultur.
Beberapa metode serologis yang dikembangkan baru-baru ini,
radioimmunoassay (RIA) dan aglutinasi partikel-lateks (LPA), serta uji
immunosorbent terkait-enzim (ELISA), mungkin lebih sensitif daripada CIE.
Sebuah argumen telah dibuat bahwa prosedur ini tidak hemat biaya, seperti pada
hampir semua kasus di mana antigen bakteri dapat dideteksi - pewarnaan Gram
juga menunjukkan organisme. Perasaan kami adalah bahwa tes yang lebih mahal
sangat membantu jika pewarnaan Gram sulit untuk ditafsirkan dan satu atau lebih
dosis antibiotik membuat kultur negatif. Amplifikasi gen oleh reaksi rantai
polimerase (PCR) adalah teknik yang paling baru dikembangkan dan paling
sensitif. Karena telah menjadi lebih banyak tersedia di laboratorium klinis,
diagnosis cepat telah difasilitasi (Desforges; Naber), tetapi penggunaan persiapan
yang diwarnai dengan Gram masih perlu didorong. Yang menarik bahwa
konsentrasi klorida dalam LCS biasanya ditemukan rendah, mungkin
mencerminkan dehidrasi dan kadar serum klorida yang rendah. Sebaliknya,
meskipun jarang dilakukan pengukuran kandungan lactate dehydrogenase (LDH)
dalam LCS, pengukuran ini dapat memiliki nilai diagnostik dan prognostik.
Peningkatan aktivitas LDH total secara konsisten diamati pada pasien dengan
meningitis bakteri; hal ini sebagian besar diakibatkan oleh fraksi 4 dan 5, yang
berasal dari granulosit. Fraksi 1 dan 2 LDH, yang dimungkinkan berasal dari
jaringan otak, kadarnya hanya sedikit meningkat pada meningitis bakteri tetapi
meningkat tajam pada pasien yang mengalami gejala neurologis sisa atau
mengalami kematian. Berbagai macam enzim dalam LCS, yang berasal dari
leukosit, sel meningeal, atau plasma, juga dapat meningkat pada meningitis, tetapi
signifikansi klinis dari pengamatan ini tidak diketahui. Kadar asam laktat dalam
LCS (ditentukan dengan kromatografi gas atau analisis enzimatik) juga meningkat
pada meningitis bakteri dan jamur (lebih dari 35 mg / dL) dan mungkin dapat
membantu dalam membedakannya dengan mengingitis virus, di mana kadar asam
laktat tetap normal; Namun, tes tambahan ini jarang dilakukan.

PEMERIKSAAAN LAB YANG DITEMUKAN

Selain kultur LCS, kultur darah harus dilakukan jika memungkinkan
karena hasil kultur darah dapat positif pada 40 hingga 60 persen pasien dengan H.
influenzae, meningokokus, dan meningitis akibat pneumokokus, dan mungkin
memberikan satu-satunya petunjuk yang pasti mengenai agen penyebab
meningitis. Kultur rutin oropharynx lebih sering menyesatkan, karena
pneumokokus, H. influenzae, dan meningokokus seing ditemukan pada
tenggorokan orang sehat. Sebaliknya, biakan nasofaring dapat membantu dalam
diagnosis, meskipun seringkali tidak tepat waktu; temuan H. influenzae yang
berkapsul atau meningokokus yang berkelompok dapat memberikan petunjuk
tentang etiologi infeksi meningeal. Sebaliknya, tidak adanya temuan seperti itu
sebelum terapi antibiotik membuat etiologinya adalah H. influenzae dan
meningokokus tidak dimungkinkan. Jumlah leukosit dalam darah umumnya
meningkat, dan biasanya juga dapat ditemukan leukosit imatur. Meningitis
mungkin menjadi parah setelah beberapa hari akibat hiponatremia berat, sehingga
menyebabkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) yang tidak sesuai.
IMAGING
Pada pasien dengan meningitis bakteri, foto thoraks sangat penting karena
dapat menunjukkan jika terdapat pneumonia atau abses. Foto sinus dan tengkorak
dapat memberikan petunjuk adanya osteomielitis kranial, sinusitis paranasal,
mastoiditis, atau osteomielitis kranial, tetapi struktur ini lebih baik
divisualisasikan pada CT scan, yang telah menggantikan foto konvensional dalam
banyak kasus. CT scan sangat berguna dalam mendeteksi lesi pada tengkorak atau
tulang belakang dan menyediakan rute untuk melihat hasil invasi bakterial, seperti
tumor atau defek dinding sinus, serta menunjukkan abses otak atau empiema
subdural. MRI dengan peningkatan gadolinium dapat menampilkan eksudat
meningeal dan reaksi kortikal, dan kedua jenis pencitraan ini, dengan teknik yang
sesuai, dapat menunjukkan oklusi vena dan infark yang berdekatan. Masalah-
masalah yang berkaitan dengan abses dan pembengkakan otak pada meningitis
telah dicatat dan dibahas lebih lanjut.

MENINGITIS BAKTERI BERULANG

Hal ini paling sering ditemukan pada pasien yang memiliki beberapa jenis
prosedur shunting untuk pengobatan hidrosefalus atau yang memiliki dura yang
tidak tertutup sempurna setelah setelah operasi kranial atau tulang belakang.
Ketika asal dari rekurensi tidak jelas, harus dicurigai adanya sinus
neuroectodermal kongenital atau hubungan yang tidak jelas antara sinus nasi
dengan ruang subarachnoid. Fistula dalam kasus-kasus yang terakhir ini lebih
sering mengalami trauma daripada bawaan sejak lahir (misalnya, fraktur tulang
basilar sebelumnya), meskipun interval antara cedera dan awal terjadinya
meningitis mungkin membutuhkan watu beberapa tahun. Beberapa tempat trauma
adalah pada sinus frontal atau ethmoid atau kribiformis, dan S. pneumoniae
merupakan patogen yang sering ditemukan. Seringkali hal itu mencerminkan
dominasi strain seperti yang ada pada hidung. Kasus-kasus ini biasanya memiliki
prognosis yang baik; mortalitas jauh lebih rendah daripada kasus meningitis
pneumokokus biasa.
 Rhinorea dengan LCS ditemukan dalam kebanyakan kasus meningitis
paska trauma, tetapi hal tersebut dapat bersifat sementara dan sulit ditemukan.
Kecurigaan adanya hal ini ditingkatkan oleh onset baru timbulnya anosmia
ataupun oleh keluarnya cairan dari hidung hidung yang terasa asin dan
peningkatan volume ketika kepala tergantung. Salah satu cara untuk
mengkonfirmasi adanya kebocoran LCS, adalah dengan mengukur konsentrasi
glukosa dari sekresi hidung; biasanya sekresi hidung mengandung sedikit glukosa,
tetapi pada Rhinorea yang mengandung LCS jumlah glukosa yang didapatkan
mendekati jumlah yang diperoleh saat pungsi lumbal (dua pertiga nilai serum).
Dipstick yang digunakan untuk Tes urin terkadang cukup, tetapi ketersediaannya
di bangsal rumah sakit umum terbatas. Tes lain untuk rhinorrhea atau otorrhea
dengan LCS adalah dengan memperkirakan jumlah protein dalam cairan. Kadar
protein yang tinggi, cukup untuk membuat saputangan kaku saat dikeringkan,
menunjukkan bahwa hal itu berasal dari mukosa hidung. Jika cairan tersebut gagal
menyebabkan sapu tangan menjadi kaku saat dikeringkan, diduga terdapat LCS
dalam cairan tersebut. Tes paling spesifik dan sensitif untuk rhinorea dan otorhea
dengan LCS adalah ditemukannya beta2-transferrin (tau) yang tidak ditemukan
dalam cairan selain LCS.
Lokasi kebocoran LCS terkadang dapat ditunjukkan dengan menyuntikkan
pewarna, albumin radioaktif, atau bahan kontras yang tidak larut dalam air ke
ruang subarachnoid tulang belakang dan mendeteksi tampilannya dalam sekresi
hidung atau tempat keluarnya dengan CT scan. Tes ini paling baik dilakukan
setelah infeksi akut mereda. Rhinorhea atau kebocoran LCS yang menetap
biasanya membutuhkan tindakan bedah.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis meningitis bakteri biasanya tidak sulit ditegakkan pada individu
yang imunokompeten. Pasien yang demam dengan keluhan lemah, sakit kepala,
leher kaku, atau kebingungan yang timbulnya tiba-tiba bahkan mereka dengan
demam tingkat rendah - biasanya harus dilakukan pungsi lumbar jika tidak ada
penjelasan alternatif untuk keadaan tersebut. Sangat penting untuk mencatat
kemungkinan terjadinya meningitis pada pasien yang tampak mengantuk, demam
dan pasien septik di unit perawatan intensif ketika tidak ada sumber demam yang
jelas. Selain sepsis itu sendiri, atau kegagalan multi organ yang ditimbulkan,
dapat menyebabkan ensefalopati; tetapi jika terdeteksi adanya meningitis, sejak
awal sangat penting untuk melakukan identifikasi guna memutuskan pilihan
antibiotik. Hal yang sama dapat dikatakan untuk pasien pecandu alkohol yang
bingung. Terlalu sering, gejala-gejalanya dianggap berasal dari intoksikasi atau
withdrawl alkohol, atau ensefalopati hepatic, sampai dilakukan pemeriksaan LCS
yang membuktikan adanya meningitis. Meskipun pendekatan ini tidak diragukan
lagi menghasilkan banyak pemeriksaan LCS yang negative,lebih disarankan
dilakukan walaupun terdapat konsekuensi overdiagnosis meningitis bakteri.
Meningitis virus (yang jauh lebih umum daripada meningitis bakterial),
perdarahan subaraknoid, meningitis kimiawi (setelah tusukan lumbal, anestesi
spinal, atau mielografi), dan tuberkulosis, leptospiral, sarkoid, dan
meningonecepalitis fungal, dan reaksi alergi-imun juga dapat dimasuk ke dalam
diagnosis banding, seperti yang akan dibahas pada di bagian selanjutnya.
Sejumlah meningitis non bakterial harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding ketika meningitis terjadi berulang dan semua kultur negatif. Termasuk
dalam kelompok ini yaitu infeksi virus Epstein-Barr (EBV); Penyekit Bahcet,
yang ditandai dengan ulserasi mukosa orofaring berulang, uveitis, orkitis, dan
meningitis; Meningitis mollaret, yang terdiri dari episode demam berulang dan
sakit kepala yang disertai tanda-tanda iritasi meningeal (dalam banyak kasus
disebabkan oleh herpes simpleks, seperti dibahas dalam Bab 33); dan sindrom
Vogt Koyanagi-Harada, di mana meningitisis berulang terkait dengan iridocyclitis
dan depigmentasi rambut dan kulit (poliosis dan vitiligo). LCS pada tipe yang
sering berulang ini mungkin mengandung sejumlah besar limfosit atau leukosit
polimorfonuklear tetapi tidak terdapat bakteri, dan kadar glukosa yang tidak
berkurang (lihat pembahasann dari Meningitis Kronik dan Rekuren Bab 33).
Sindrom berulang ini jarang muncul meningitis bakteri akut fulminant, tetapi
kadang-kadang terjadi, dan kandungan LCS dapat serupa, termasuk menurunnya
konsentrasi glukosa. Jarang terjadi, kasus angiitis serebral fulminan atau limfoma
intravaskular datang dengan sakit kepala, demam, dan kebingungan sehubungan
dengan reaksi inflamasi meningeal.
Penyakit purulen intrakranial lainnya dan perbedaannya dari meningitis
bakteri dijelaskan lebih lanjut dalam bab ini.

TERAPI
Meningitis bakteri adalah keadaan darurat medis. Langkah-langkah terapi
awal dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah dan mengobati syok septik
(penggantian volume, terapi pressor). kemudian untuk memilih antibiotik yang
dikenal sebagai bakterisidal bagi organisme yang dicurigai dan mampu menembus
ke dalam LCS dalam jumlah yang efektif. Perawatan harus dimulai sambil
menunggu hasil tes diagnostik dan dapat diubah kemudian sesuai dengan temuan
laboratorium. Sementara penisilin sebelumnya cukup untuk mengobati hampir
semua meningitida yang diperoleh di luar rumah sakit, pilihan awal antibiotik
menjadi semakin rumit karena strain bakteri meningitik yang resisten telah
muncul. Pemilihan obat untuk mengobati infeksi nosokomial juga menghadirkan
kesulitan-kesulitan kusus.
Dalam beberapa tahun terakhir, banyak laporan yang telah
mendokumentasikan peningkatan insiden isolat pneumokokus yang memiliki
resistensi relatif tinggi terhadap penisilin, yaitu mencapai 50 persen di beberapa
negara Eropa. Perkiraan saat ini adalah bahwa di beberapa daerah di Amerika
Serikat 15 persen dari isolat ini resisten terhadap penisilin sampai tingkat tertentu
(sebagian besar memiliki tingkat resistensi yang relatif rendah). Pada tahun 1970-
an, strain H. influenzae tipe B yang memproduksi betalactamase, yang resisten
terhadap ampisilin dan penisilin, diakui. Saat ini, 30 persen isolat H. influenzae
menghasilkan enzim beta-laktamase, tetapi hampir semuanya tetap sensitif
terhadap sefalosporin generasi ketiga (misal: Cefotaxime, ceftizoxime,
ceftriaxone).
Rekomendasi untuk institusi pengobatan empiris untuk meningitis telah
ditinjau oleh van de Beek dan rekan (2006) dan oleh Tunkel dan rekan, beberapa
kali diperbarui, dan dirangkum dalam bentuk modifikasi pada Tabel 32-2.
Memilih agen yang bervariasi setiap beberapa tahun berdasarkan epidemiologi
dan wilayah geografis, tetapi yang diberikan di sini adalah perkiraan yang baik
untuk praktik saat ini di negara-negara maju.

Pada anak-anak dan orang dewasa, sefalosporin generasi ketiga seperti

ceftriaxone, dikombinasikan dengan vankomisin mungkin merupakan terapi awal
terbaik untuk tiga jenis meningitida utama yang didapat masyarakat. Di daerah
dengan jumlah pneumokokus yang resisten terhadap penisilin yang rendah, sangat
mungkin untuk menghindari penambahan vankomisin atau rifampisin. Ampisilin
harus ditambahkan ke rejimen dalam kasus yang diduga disebabkan oleh Listeria
meningitis, terutama pada pasien yang immucompromise. Penyalahgunaan obat
secara intravena memiliki tingkat meningitis yang tinggi yang disebabkan oleh S.
Aureus dan harus menerima cefepime atau ceftazidime yang dikombinasikan
dengan vankomisin. Ketika alergi serius terhadap penisilin dan sefalosporin
menghalangi penggunaannya, kloramfenikol mungkin menjadi alternatif yang
cocok di beberapa daerah, tetapi tidak untuk Listeria.
Isolasi dari darah atau LCS dari organisme yang resisten membutuhkan
penggunaan ceftriaxone dengan penambahan vankomisin dan rifampisin. N.
meningitides, setidaknya di Amerika Serikat, tetap sangat rentan terhadap
penisilin dan ampisilin. Variasi regional dan perubahan yang terus terjadi pada
mikroorganisme akibat penggunaan antibiotic, maka diprlukan kehatihatian akan
resistensi obat, terutama dalam kasus infeksi pneumokokus. Selama menjalani
perawatan, diperlukan untuk memiliki akses ke laboratorium yang dapat
melakukan tes resistensi obat secara cepat dan terperinci
Meningitis Nosokomial merupakan meningitis yang disebabkan oleh S.
aureus, dengan tes koagulase-positif, termasuk yang terjadi setelah dilakukan
tindakan bedah saraf atau cedera kepala berat, pemberian vankomisin ditambah
sefalosporin generasi ketiga (misalnya cefepime, ceftazadime, atau meropenem)
merupakan pendekatan pertama yang masuk akal. Jika penyebabnya
dimungkinkan Pseudomonas, seperti setelah dilakukan tindakan bedah saraf
sefalosporin antipseudomonas seperti ceftazidime atau cefapime harus
ditambahkan. Setelah sensitivitas organisme telah ditentukan, terapi mungkin
harus diubah atau dapat disederhanakan dengan menggunakan vankomisin atau
nafcillin saja. Pendekatan-pendekatan ini telah ditinjau oleh van de Beek dan
rekan (2010). Mereka mencatat bahwa jumlah sel LCS mungkin rendah dalam
kasus meningitis terkait kateter ventrikel. Mereka juga memberikan rekomendasi
tentang penggunaan antibiotik profilaksis setelah fraktur tengkorak basilar,
masalah kontroversial yang ditinjau dalam Bab. 35.
Tabel 32-3 mencantumkan perkiraan dosis antibiotik yang paling banyak
digunakan, dan Tabel 32-4 memberikan pilihan antibiotik yang masuk akal untuk
pengobatan isolat bakteri tertentu.
Durasi Terapi sebagian besar kasus meningitis bakteri harus diobati
untuk jangka waktu 10 hingga 14 hari kecuali bila terdapat fokus infeksi
parameningeal yang persisten (berasal dari otitis atau sinus), di mana pada kasus
ini dibutuhkan terai yang lebih lama. Antibiotik harus diberikan dalam dosis
penuh secara parenteral (lebih dipilih secara intravena) selama periode
pengobatan. Kegagalan pengobatan dengan obat-obatan tertentu, terutama
ampisilin, mungkin disebabkan karena pemberiannya dilakukan secara oral atau
intramuskuler, yang mengakibatkan konsentrasi obat tersebut di LCS tidak
memadai. Lumbal pungsi berulang tidak diperlukan untuk menilai efek terapi
selama ada perbaikan klinis yang progresif. Glukosa di dalam LCS mungkin akan
tetap rendah selama beberapa hari setelah tanda-tanda infeksi lain mereda dan
harus diperhatikan apabila terdapat bakteri dalam cairan dan pasien tetap demam
dan sakit.
 Munculnya demam atau rasa kantuk, hemiparesis, atau kejang harus
meningkatkan kecurigaan adanya efusi subdermal, mastoiditis, trombosis sinus
vena, vena kortikal atau flebitis jugularis, atau abses otak; semuanya
mengharuskan terapi dilanjutkan untuk periode yang lebih lama. Kekambuhan
bakteriologis setelah pengobatan dihentikan membutuhkan pemulihan terapi dan
eksplorasi untuk fokus infeksi parameningeal yang persisten, seperti pada tulang
belakang.
Kortikosteroid studi kontrol beberapa dekade lalu tidak dapat
menunjukkan efek menguntungkan dari penggunaan kortikosteroid dalam
pengobatan meningitis bakteri. Studi yang lebih baru memberikan perspektif lain
dari nilai terapi deksametason pada anak-anak dan orang dewasa dengan
meningitis. Pada anak-anak, meskipun kematian tidak terpengaruh dalam studi
utama yang dilakukan oleh Lebel dan rekannya, demam mereda lebih cepat dan
kejadian tuli sensorinemal dan gejala sisa neurologis lainnya berkurang, terutama
pada anak-anak dengan meningitis H. influenzae. Atas dasar ini, telah
direkomendasikan bahwa pengobatan meningitis masa kanak-kanak dapat
diberikan deksametason dosis tinggi (0,15 mg/kg qid selama 4 hari), dimulai
sesegera mungkin.
Meskipun hasil yang sama bertentangan dari studi sebelumnya tentang
penggunaan kortikosteroid pada orang dewasa, percobaan oleh deGans dan van de
Beck telah menunjukkan penurunan mortalitas dan peningkatan hasil keluaran
keseluruhan jika deksametason 10 mg diberikan tepat sebelum dosis pertama
antibiotik dan kemudian diulang setiap 6 jam selama 4 hari. Peningkatan tersebut
terjadi sebagian besar pada pasien yang terinfeksi pneumokokus. Kejadian kejang
dan koma berkurang sebagai akibat dari pemberian kortikosteroid, tetapi gejala
sisa neurologis, seperti gangguan pendengaran, tidak terpengaruh. Berdasarkan
sejumlah penelitian yang lebih kecil, beberapa otoritas di bidang meningitis
bakteri telah mendukung pemberian deksametason dalam dosis yang disebutkan
di atas, tetapi hanya jika mereka dapat dimulai sebelum antibiotik, dan hanya pada
mereka yang diduga terinfeksi pneumokokus (lihat Tunkel dan Scheid). Mereka
juga menyarankan untuk tidak menggunakan obat ini jika terdapat syok septik. Di
negara-negara berkembang, terutama dengan tingkat AIDS yang tinggi, manfaat
deksametason ajuvan belum jelas. peningkatan angka bertahan hidup terbatas
pada mereka yang dideteksi mendapatkan hasil bakteri positif dari diisolasi LCS,
berbeda dengan mereka yang diduga meningitis tetapi memiliki hasil kultur
negatif.
Meskipun demikian, kejadian tuli berkurang (Nguyen et al; Scarborough
et al). Oleh karena itu, penggunaan kortikosteroid disarankan dalam kasus-kasus
dengan infeksi yang luar biasa pada segala usia (tekanan LCS, sangat tinggi atau
terdapat tanda-tanda herniasi, jumlah bakteri LCS tinggi dengan pleositosis
minimal, dan tanda-tanda insufisiensi adrenal akut, yaitu, sindrom Waterhouse
Friderichsen). Tidak selalu dimungkin untuk menentukan dengan pasti pada
presentasi pertama kasus-kasus yang akan menghasilkan kultur positif tetapi,
dirujuk kembali ke "aturan" prediksi yang divalidasi oleh Nigrovic dan kolega.
Bentuk-bentuk Terapi Lain tidak terdapat bukti bahwa drainase LCS
berulang efektif secara terapi. Faktanya, peningkatan tekanan LCS pada fase akut
meningitis bakteri sebagian besar merupakan konsekuensi dari edema serebral, di
mana kasus lumbar pungsi dapat menjadi predisposisi herniasi serebelar. Seperti
yang telah disebutkan, lumbar pungsi kedua untuk mengukur efektivitas
pengobatan umumnya tidak diperlukan, tetapi mungkin bernilai jika pasien
kondisinya memburuk tanpa penjelasan. Manitol dan urea telah digunakan dengan
keberhasilan nyata dalam beberapa kasus pembengkakan otak parah dengan
tekanan awal LCS yang sangat tinggi (400 mmH2O). Bertindak sebagai diuretik
osmotik, agen tersebut memasuki jaringan otak secara perlahan, dan efek baiknya
adalah menurunkan cairan otak. Namun, baik manitol maupun urea telah
dipelajari secara terkontrol dalam pengelolaan meningitis. cairan saline normal
secara intravena yang cukup tetapi tidak berlebihan (dan menghindari cairan
dengan air bebas) harus diberikan. Perhatian khusus harus diberikan pada anak-
anak untuk menghindari hiponatremia dan keracunan air yang berpotensi
menyebabkan pembengkakan otak. Obat antiepilepsi tidak perlu diberikan secara
rutin tetapi harus diberikan jika kejang telah terjadi atau ada bukti trombosis vena
kortikal.
 Profilaksis Kontak di rumah dengan meningitis meningokokus harus
dicegah dengan pengobatan antibiotik. Risiko kecil terjadinya kasus sekunder
pada remaja dan dewasa, berkisar antara 2 hingga 4 persen untuk mereka yang
berusia di bawah 5 tahun dan mungkin lebih tinggi pada orang tua. Dosis tunggal
siprofloksasin efektif diberikan. Alternatif lain adalah dosis oral harian rifampisin
- 600 mg setiap 12 jam pada orang dewasa dan 10 mg/kg setiap 12 jam pada anak
- selama 2 hari. Jika 2 minggu atau lebih telah berlalu sejak kasus indeks
ditemukan, tidak diperlukan profilaksis. Seperti yang disebutkan, imunisasi
terhadap H. influenzae mengurangi insiden meningitis dari organisme ini. Banyak
lembaga yang menampung orang dewasa muda, seperti perguruan tinggi dan
militer, telah melembagakan program imunisasi terhadap N. meningitidis.
PROGNOSIS DAN SEKUELE DARI MENINGITIS
Pada pasien yang tanpa pengobatan, meningitis bakteri biasanya
berakibat fatal. Tingkat kematian keseluruhan dari H. influenzae dan meningitis
meningokokus tanpa komplikasi dan mendapatkan terapi adalah sekitar 5 persen
selama bertahun-tahun; pada meningitis pneumokokus, angka ini jauh lebih tinggi
(sekitar 15 persen), hal ini mungkin terkait dengan populasi yang lebih tua dan
tingkat kesakitan yang lebih tinggi. Meningococcemia fulminan, dengan atau
tanpa meningitis, juga memiliki angka kematian yang tinggi karena syok yang
berhubungan dengan perdarahan adrenokortikal (Waterhouse-Friderichsen
syndrome). Jumlah kematian akibat meningitis yang tidak proporsional terjadi
pada bayi dan orang tua. Tingkat kematian tertinggi pada neonatus, dari 40 hingga
75 persen dalam beberapa kasus yang dilaporkan, dan setidaknya setengah dari
mereka yang pulih menunjukkan gejala neurologis yang serius. Pada orang
dewasa, adanya bakteremia, koma, kejang, dan berbagai penyakit yang menyertai
— termasuk alkoholisme, diabetes mellitus, multiple myeloma, dan trauma kepala
— semuanya memperburuk prognosis. Trias meningitis pneumokokus,
pneumonia, dan endokarditis (trias Osler) memiliki tingkat kematian yang sangat
tinggi.
Yang mengejutkan, tidak mungkin untuk menjelasan kematian seorang
pasien dengan meningitis atau paling tidak untuk melacaknya pada satu
mekanisme spesifik. Efek dari infeksi yang luar biasa, dengan bakteremia dan
hipotensi, atau pembengkakan otak dan hernia serebelar, jelas terlibat pada
beberapa pasien selama 48 jam pertama. Peristiwa ini dapat terjadi pada
meningitis bakteri dari etiologi apa pun; Namun, mereka jauh lebih sering
ditemukan pada infeksi meningokokus dan pneumokokus. Beberapa kematian
yang terjadi dalam perjalanan penyakit disebabkan oleh gagal napas, sering juga
diakibatkan oleh pneumonia aspirasi.
Telah dinyatakan bahwa pasien dewasa yang relatif sedikit yang pulih
dari meningitis meningokokus menunjukkan defek neurologis residual, sedangkan
defek tersebut dijumpai pada setidaknya 25 persen anak dengan meningitis H.
influenzae dan hingga 30 persen pasien anak dan dewasa dengan meningitis
pneumokokus. Kastenbauer dan Pfister melaporkan bahwa orang dewasa dengan
pneumokokus meningitis memiliki angka mortalitas cukup tinggi dan thrombosis
vena atau arteri cerebral terjadi pada hampir pada sepertiga kasus, seperti yang
dibahas lebih lanjut. Mereka juga memiliki dua pasien dengan mielitis terkait.
kami telah melihat beberapa contoh infark pada upper cervical cord dan lower
medullary pada meningitis bakteri; quadriparesis dan kegagalan pernafasan
merupakan hasil kompresi dari penurunan tonsil serebelar (Ropper dan Kanis).
Seperti yang sudah dibahas, peran pungsi lumbal dalam menjelaskan komplikasi
hernia serebelar ini belum diklarifikasi. Di antara bayi yang selamat dari
meningitis H. influenzae, Ferry dan rekan kerja, dalam sebuah studi prospektif
terhadap 50 kasus, menemukan bahwa sekitar setengahnya normal, sedangkan 9
persen memiliki masalah perilaku dan sekitar 30 persen memiliki defisit
neurologis (kejang atau gangguan pendengaran, bahasa, gangguan mental, dan
fungsi motorik). Dalam sebuah laporan dari 185 anak yang pulih dari meningitis
bakteri, Pomeroy dan rekan menemukan bahwa 69 tidak normal secara neurologis
pada akhir bulan; Namun, pada akhir tahun, hanya 18 yang mengalami defisit
pendengaran, 13 dengan kejang afebris, dan 8 dengan banyak defisit. Adanya
defisit neurologis persisten merupakan satu-satunya prediktor independen
terjadinya kejang di kemudian hari. Dodge dan rekannya dalam beberapa dekade
terakhir menemukan bahwa 31 persen anak-anak dengan meningitis pneumokokus
dibiarkan dengan gangguan pendengaran sensorineural persisten; untuk
meningitis meningokokus dan H. influenzae, angkanya masing-masing adalah
10,5 dan 6 persen. Peristiwa-peristiwa ini tampaknya jarang terjadi sekarang,
khususnya di negara-negara maju, tetapi masih menunjukkan sequealae yang
serius di daerah-daerah yang kurang beruntung di dunia.
Kelumpuhan saraf kranial selain tuli, jika terjadi, cenderung menghilang
setelah beberapa minggu atau bulan. Tuli pada infeksi ini merupakan akibat dari
destruksi koklea supuratif atau, lebih jarang sekarang, dari efek ototoksik
antibiotik aminoglikosida. Bakteri mencapai koklea terutama melalui saluran
koklea, yang menghubungkan ruang subarachnoid ke scala tympani. Hal ini
terjadi pada awal perjalanan infeksi, kehilangan pendengaran menjadi jelas dalam
satu hari setelah meningitis; dalam sekitar setengah atau sebagian besar kasus
seperti itu, tuli akut sembuh. Hidrosefalus adalah komplikasi yang jarang terjadi
yang dapat bermanifestasi berbulan-bulan setelah perawatan dan kemudian
membutuhkan shunting jika gait atau mentasi terpengaruh. Mungkin sulit untuk
menentukan dengan alasan klinis apakah keadaan residual dari ketidakseimbangan
adalah akibat hidrosefalus atau kerusakan saraf kedelapan. Komplikasi akut
meningitis bakteri, gejala sisa neurologis sedang dan lanjut, dan dasar patologis
dari efek ini dirangkum dalam Tabel 32 1.

ENCHEPALITIS KARENA INFEKSI BAKTERIAL

Terlepas dari endokarditis bakteri akut dan subakut, yang dapat
menimbulkan emboli serebral dan reaksi inflamasi khas di otak (lihat lebih
lanjut), terdapat beberapa infeksi bakteri sistemik yang diperparah oleh jenis
ensefalitis khusus atau meningoensefalitis. Tiga etiologi yang umum adalah
infeksi Mycoplasma pneumoniae, L. monocytogenes meningoencephalitis, dan
penyakit Legionnaire. Mungkin Borreliosis Lyme harus dimasukkan dalam
kategori ini tetapi lebih ia lebih bersifat kronis dan dijelaskan lebih lanjut dalam
bab ini dengan infeksi spirochetal. Ensefalitida riketsia (terutama demam Q), yang
menyerupai meningoensefalitis bakteri, juga dibahas kemudian dalam bab ini.
Penyakt Catscratch adalah penyebab lain yang jarang dari meningoencephalitis
bakteri. Meningoensefalitis yang disebabkan oleh brucellosis sangat jarang terjadi
di Amerika Serikat. Penyakit Whipple, akan dibahas nanti, yang tampaknya
merupakan invasi fokus otak oleh bakteri intraseluler yang tidak biasa, merupakan
keanehan tetapi juga termasuk dalam kategori ini.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Organisme ini, yang menyebabkan 10 hingga 20 persen dari semua
pneumonia, dikaitkan dengan sejumlah sindrom neurologis. Polineuritis Guillain-
Barre, neuritis kranial, miositis akut, meningitis aseptik, mielitis transversal,
ensefalitis global, kejang, serebellitis, ensefalomielitis diseminata akut (post
infeksi), dan leukukoensefalitis hemoragik akut (penyakit Hurst) semuanya telah
dilaporkan dalam hubungannya dengan mycoplasma pneumonia atau dengan
bukti serologis dari infeksi baru-baru ini (Westenfelder et al; Fisher et al;
Rothstein dan Kenny). Kami telah mengamati beberapa pasien dengan sindrom
serebral, serebelum, batang otak, atau tulang belakang yang menyerang yang
terjadi selama atau segera setelah pneumonia mikoplasma atau trakeobronkitis.
Selain cerebellitis, yang secara klinis mirip dengan penyakit yang mengikuti
varicella, sindrom ensefalitis yang tidak biasa dari koreoathetosis, kejang,
delirium, hemiparesis, dan pembengkakan otak akut (sindrom Reye) masing-
masing telah dilaporkan dalam beberapa kasus. Insiden komplikasi ini
diperkirakan 1 dari 1.000 infeksi mikoplasma, tetapi mungkin mendekati 5 persen
ketika pengawasan yang lebih hati-hati dilakukan selama epidemi. Pada sebagian
besar kasus kami, dengan sakit kepala prodromal yang parah. Pada saat timbulnya
gejala neurologis, mungkin terdapat sedikit tanda-tanda pneumonia, dan pada
beberapa pasien, hanya sindrom pernapasan atas yang terjadi.
Mekanisme kerusakan otak yang memperumit infeksi mikoplasmal
belum ditetapkan, tetapi bukti terbaru menunjukkan bahwa organisme hadir di
SSP selama penyakit akut. Sepengetahuan kami, organisme dikultur dari otak
hanya dalam satu kasus fatal, tetapi teknik PCR telah mendeteksi fragmen DNA
mikoplasma dalam cairan tulang belakang dari beberapa pasien (Narita et al).
Dalam kasus lain, sifat komplikasi neurologis dan hubungan temporal mereka
dengan infeksi mikoplasma dengan jelas menunjukkan bahwa faktor autoimun
sekunder bersifat operatif, yaitu, bahwa ini adalah contoh dari ensefalomielitis
postinfectious (sejenis ensefalomielitis disebarluaskan akut yang dijelaskan dalam
Bab 36). Ini hampir pasti mekanisme sindrom Guillain-Barre postmycoplasmal.
Sebagian besar pasien dengan varietas infeksi telah pulih dengan sedikit atau
tanpa gejala sisa, tetapi dilaporkan jarang terjadi kematian. LCS biasanya
mengandung sejumlah kecil limfosit dan sel mononuklear lainnya dan kandungan
protein yang meningkat. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan kultur
organisme dari saluran pernapasan (yang sulit), dengan meningkatnya titer serum
antibodi imunoglobulin IgG dan IgM pelengkap komplemen dan antibodi
aglutinin dingin dalam darah dan LCS , atau dengan teknik deteksi DNA dari
LCS.
Pengobatan Antibiotik macrolide seperti azithromicin dan clarithromicin
dan juga turunan eritromisin dan tetrasiklin mengurangi morbiditas, terutama
dengan memberantas infeksi paru, tetapi efek antibiotik pada komplikasi sistem
saraf tidak diketahui.

LISTERIA MONOCYTOGENES
Meningoensefalitis dari organisme ini kemungkinan besar terjadi pada
orang yang mengalami imunosupresi dan lemah, dan merupakan penyebab
meningitis yang terkenal dan terkadang fatal pada bayi baru lahir. Meningitis
adalah manifestasi neurologis yang biasa, tetapi ada banyak contoh yang tercatat
dari ensefalitis infeksi bakteri fokal terisolasi, jarang dengan LCS,normal,
kebanyakan kasus menunjukkan pleositosis yang mungkin awalnya
polimorfonuklear. Antara 1929, ketika organisme itu ditemukan, dan 1962, ketika
Gray dan Killinger mengumpulkan semua kasus yang dilaporkan, tercatat bahwa
35 persen pasien memiliki meningitis atau meningoensefalitis sebagai manifestasi
utama.
Infeksi dapat berupa ensefalitis batang otak, atau "rhombencephalitis,"
khususnya dengan beberapa hari sakit kepala, demam, mual, dan muntah diikuti
oleh kelumpuhan saraf kranial-saraf yang asimetris, tanda-tanda disfungsi
serebelar, hemiparesis, quadriparesis, atau kehilangan sensoris. Kegagalan
pernapasan telah dilaporkan. Dari 62 kasus ensefalitis Listeria batang otak yang
dilaporkan oleh Armstrong dan Fung, 8 persen pada pasien yang tertekan
kekebalannya, tanda-tanda meningeal hanya terdapat pada separuh pasien, dan
cairan tulang belakang sering menunjukkan kelainan ringan yang menyesatkan.
Kultur LCS,menghasilkan Listeria hanya dalam 40 persen kasus (kultur darah
bahkan lebih sering normal). Konsisten dengan pengalaman kami, CT scan awal
seringkali normal; MRI, bagaimanapun, telah mengungkapkan sinyal abnormal di
parenkim batang otak.
 Monositosis, yang memberi nama organisme, merujuk pada reaksi dalam
darah tepi pada kelinci tetapi sel-sel ini belum menonjol dalam darah atau
LCS,pasien. Satu pasien yang dijelaskan oleh Lechtenberg dan rekan kerjanya
memiliki abses otak yang terbukti; pasien lain memiliki beberapa abses kecil
(Uldry et al) tetapi tidak jelas apakah ini adalah fitur yang seragam dari penyakit
yang menjelaskan rhombencephalitis. Dilihat dari tanda-tanda klinis dalam
beberapa kasus, infeksi tampaknya mempengaruhi parenkim batang otak dan
bagian ekstraaxial dari saraf kranial bawah.
Perawatan Pengobatannya adalah ampisilin (2 g intravena q4h) dalam
kombinasi dengan gentamisin (5 mg / kg intravena dalam 3 dosis terbagi setiap
hari). Jika kondisi inang terganggu, hasilnya seringkali fatal, tetapi sebagian besar
pasien kami tanpa penyakit medis serius telah membuat pemulihan penuh dan
cepat dengan pengobatan.

MELIOIDIOSIS
Di India dan Asia Tenggara, khususnya Kamboja dan Thailand, batang
otak, otak kecil, dan penyakit meningitis, mirip dengan yang disebabkan oleh
Listeria, bukan hasil dari melioidosis (Burkholderia pseudomallei). Harus
dicurigai dalam pelancong yang kembali dari wilayah itu tetapi penyakit ini, tentu
saja, diketahui oleh dokter di daerah endemik untuk organisme. Penderita diabetes
sangat rentan terhadap infeksi ini. LCS menunjukkan satu hingga beberapa lusin
sel darah putih dan peningkatan protein tetapi glukosa mungkin normal. Biasanya
ada infeksi paru yang terkait, tetapi ini mungkin minor dan derajat peningkatan
suhu bervariasi. Diagnosis dapat dibuat dengan biakan organisme dari tempat
tubuh mana pun, LCS, faring, darah, urin, atau dahak, karena itu bukan bakteri
komensal yang normal tetapi diperlukan agar darah dan media khusus Ashdown
yang mengandung gentamisin.Ada tes serologis komersial tetapi ada tingkat latar
belakang yang tinggi positif di daerah endemis.
Perawatan dalam dua fase, komponen pemberantasan intesif dengan
ceftazidime dosis tinggi intravena (atau beberapa rejimen yang setara) selama 10
hingga 14 hari, diikuti oleh fase eradikasi yang diperlukan untuk mencegah
kambuh, menggunakan kotrimoksazol saja atau disertai doksisiklin

LEGIONELLA
Penyakit pernapasan yang berpotensi fatal ini disebabkan oleh basil gram
negatif Legionella pneumophila, pertama kali datang ke pemberitahuan medis
pada Juli 1976, ketika sejumlah besar anggota Legiun Amerika jatuh sakit pada
konvensi tahunan mereka di Philadelphia. Tingkat fatalitasnya tinggi. Selain
infeksi paru yang jelas, manifestasi yang merujuk pada SSP dan organ lain
diamati secara teratur. Lees dan Tyrrell menggambarkan pasien dengan
keterlibatan otak yang parah dan difus, dan Baker dan rekannya serta Shetty dan
rekannya menggambarkan orang lain dengan sindrom otak dan batang otak.
Rincian klinisnya bervariasi. Satu konstelasi terdiri dari sakit kepala, obtundasi,
kebingungan akut atau delirium dengan demam tinggi, dan peningkatan distres
paru; bukti yang lain berupa tremor, nistagmus, ataksia serebelar, otot
ekstraokular, dan pandangan kabur, serta disartria.
Kelainan neurologis lain telah diamati, seperti sekresi ADH yang tidak
sesuai, atau sindrom ensefalomielitis yang lebih difus atau mielitis transversal,
dengan infeksi Mycoplasma. LCS biasanya normal dan CT scan otak negatif,
suatu keadaan yang membuat diagnosis sulit. Kelainan neuropatologis belum
diteliti. Kecurigaan penyakit, berdasarkan paparan atau adanya pneumonia
atipikal, harus memicu antigen urin dan kultur darah dan LCS. Tes serologis
tersedia tetapi pada tes paired sera memiliki dampak kecil pada pengambilan
keputusan klinis. Pada sebagian besar pasien, tanda-tanda gangguan SSP sembuh
dengan cepat dan lengkap, meskipun gangguan memori dan sisa ataksia serebelar
telah dicatat. Hingga saat ini, Legionella bacillus belum diisolasi dari otak atau
cairan tulang belakang.
Pengobatan Perawatan pada orang dewasa terdiri dari satu levofloxacin,
moxifloxacin, atau azithromycin; rifampisin kadang digunakan. Di masa lalu,
eritromisin, 0,5 banding 1. 0 g digunakan secara intravena q6h selama 7 sampai
10 hari.
CATSCRATCH FEVER ( BARTONELLA HENSELAE )
Laporan lebih dari 100 kasus ensefalitis akibat penyakit catscratch telah
muncul dalam literatur medis dan beberapa telah terjadi pada layanan kami
selama bertahun-tahun, yang karenanya kami tidak menganggapnya langka.
Organisme penyebab adalah basil gram negatif yang sekarang disebut Bartonella
henselae (sebelumnya Rochalimaea henselae). Penyakit ini dimulai sebagai
adenopati aksila atau servikal unilateral yang terjadi setelah goresan yang
tampaknya tidak berbahaya (jarang gigitan) dari kucing yang terinfeksi. Kasus-
kasus yang kita kenal dimulai dengan ensefalopati dan demam tinggi (suhu lebih
tinggi daripada dengan sebagian besar organisme lain yang mampu menyebabkan
ensefalitis bakteri), diikuti oleh kejang atau status epilepticus. Organisme juga
telah terlibat dalam menyebabkan vaskulitis serebral fokal pada pasien AIDS serta
neuroretinitis pada pasien immunocompromised dan immunocompetent.
Demonstrasi titer pengikat pelengkap yang ditinggikan dan deteksi organisme
dengan PCR atau dengan pewarnaan perak dari nodus limfa yang dieksisi adalah
diagnostik. Titer antibodi tinggi tunggal mungkin tidak memadai untuk tujuan ini.
Pengobatan Pengobatan lini pertama adalah dengan azitromisin atau
doksisiklin, kadang-kadang dengan rifampisin dalam kasus bandel. Eritromisin
lebih jarang digunakan. Sebagian besar pasien sembuh total, tetapi satu dari
pasien kami dan beberapa yang dilaporkan oleh orang lain telah meninggal.

ANTRAX
Bentuk dari meningoensefalitis langka termasuk ini karena minat saat ini
pada Bacillus anthracis sebagai bioweapon. Lanska dapat mengumpulkan dari
literatur 70 pasien dengan infeksi meningeal, yang sebagian besar adalah
ensefalopati. Dia memperkirakan bahwa kurang dari 5 persen orang yang
terinfeksi akan mendapatkan meningoensefalitis; dalam wabah 2001 di AS, hanya
1 dari 11 kasus dengan antraks pneumonitis mengembangkan komplikasi ini.
Mencerminkan situs utama infeksi alami, sebagian besar kasus berasal dari
antraks kulit. Sebagai tambahan terhadap suatu yang biasanya menentang setelah
satu atau beberapa hari, fitur yang luar biasa adalah formula cairan tulang
belakang hemoragik dan inflamasi. Perdarahan subaraknoid penting pada bahan
otopsi, mungkin mencerminkan nekrosis dinding pembuluh sebagai efek toksik
dari B. anthracis.
Pengobatan Meskipun isolasi alami sensitif terhadap penisilin, strain
yang direkayasa secara biologis resisten; Oleh karena itu, pengobatan kombinasi
dengan ciprofloxacin dengan clindamycin, rifampin, atau meropenem telah
direkomendasikan pada awalnya. Manfaat antitoksin spesifik tidak pasti setelah
meningoensefalitis terjadi. Baru-baru ini, kasus luar biasa yang sangat mirip
dengan meningitis dan perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh Bacillus
cereus telah muncul pada pasien yang mengalami imunosupresi.

BRUCELLOSIS
Penyakit ternak di seluruh dunia ini sering ditularkan ke manusia di
daerah-daerah di mana infeksi bersifat enzootic. Di Amerika Serikat, sangat
jarang terjadi, dengan 200 kasus atau kurang dilaporkan setiap tahun sejak 1980,
beberapa di antara pekerja di tempat penjagalan Selama 1950-an itu adalah
penjelasan yang sesuai denagan kasus yang terahir untuk keluhan kelelahan
kronis. Di Timur Tengah, infeksi Brucella masih sering terjadi, disebabkan oleh
konsumsi susu mentah. Di Arab Saudi, misalnya, al Deeb dan rekan kerjanya
melaporkan serangkaian 400 kasus brucellosis, di mana 13 kasus disertai dengan
keterlibatan otak (meningoensefalitis akut, papilema dan peningkatan tekanan
intrakranial, serta manifestasi meningovaskular). LCS menunjukkan pleositosis
limfositik dan peningkatan kadar protein. Titer antibodi darah dan LCS ke
organisme masing-masing lebih besar dari 1: 640 dan 1: 128.
Pengobatan Pengobatan jangka panjang dengan doksisiklin dengan
streptomisin atau gentamisin; alternatifnya adalah doksisiklin plus rifampisin
untuk menekan infeksi

WHIPPLE DISEASE
 Ini adalah kelainan yang jarang namun sering dibahas, sebagian besar
adalah pria paruh baya. Penurunan berat badan, demam, anemia, steatorrhea, nyeri
dan distensi abdomen, artralgia, limfadenopati, dan hiperpigmentasi adalah
manifestasi sistemik yang biasa. Lebih jarang, infeksi dikaitkan dengan sejumlah
sindrom neurologis. Ini disebabkan oleh basil gram positif, Tropheryma whipplei,
yang sebagian besar berada di usus. Biopsi mukosa jejunal, yang mengungkapkan
makrofag yang diisi dengan organisme positif asam-Schiff (PAS), bersifat
diagnostik. Histositosit PASpositif juga telah diidentifikasi di LCS, serta di daerah
periventrikular, di inti hipotalamus dan nukleus tuberal, dan tersebar secara difus
di otak. Manifestasi neurologis paling sering berupa kehilangan memori progresif
yang lambat atau demensia dari subakut atau evolusi kronis awal. Oftalmoplegia
supranuklear, ataksia, kejang, mioklonus, nistagmus, dan gerakan okulasi yang
sangat khas yang digambarkan sebagai miorhythmia (yang bagi kita seperti
mioklonus berirama) lebih jarang dicatat dibandingkan sindrom demensia.
Mioklonus ritmis atau kejang terjadi pada semburan serempak yang melibatkan
beberapa daerah yang berdekatan, terutama mata, rahang, dan wajah. Gangguan
pergerakan ini cukup spesifik tetapi tidak sensitif untuk penyakit Whipple, hanya
terjadi pada sekitar 10 persen pasien. Seperti yang ditunjukkan oleh Matthews dan
rekannya, ataksia serebelar, walaupun jelas jauh kurang spesifik untuk penyakit
Whipple otak, lebih sering terjadi, terjadi pada sekitar setengah kasus yang
terdokumentasi. Hampir selalu, mioritmia disertai oleh paresis tatapan vertikal
supranuklear yang kadang-kadang juga mempengaruhi pergerakan mata
horizontal. Agaknya, komplikasi neurologis adalah hasil dari infiltrasi otak oleh
organisme, tetapi ini belum ditetapkan secara memuaskan.
Sekitar setengah dari pasien memiliki pleositosis ringan dan beberapa di
antaranya memiliki bahan PAS-positif di CSF. Berbagai kelainan pencitraan otak
telah dicatat, tidak ada karakteristik, tetapi dapat meningkatkan lesi fokal atau
pemindaian normal. Diagnosis dibuat terutama dari biopsi PAS pewarnaan
Gejunal intestinal, sebagaimana telah disebutkan, ditambah dengan tes PCR
jaringan usus atau bahan biopsi dari otak atau kelenjar getah bening. Dalam kasus
progressivelimb subakut dan kiprah ataksia yang terjadi pada pria paruh baya atau
lebih tua di mana tidak ada penyebab yang ditemukan dengan cara yang kurang
invasif, dapat dibenarkan untuk melakukan tes ini (lihat Bab 5). Jarang, gejala
neurologis dapat terjadi tanpa adanya penyakit gastrointestinal (Adams et al,
1987). Dalam ulasan 84 kasus penyakit Whipple otak oleh Louis dan rekannya, 71
persen memiliki perubahan kognitif, setengah dengan fitur kejiwaan; 31 persen
memiliki mioklonus; 18 persen menderita ataksia; dan 20 persen memiliki
mioritmia okulomastik dan skeletal (Schwartz et al).
Pengobatan Suatu induksi dengan penicillin atau ceftriaxone selama 2
minggu diikuti oleh trimethoprim-sulfamethoxazole atau doksisiklin yang
dilanjutkan selama 1 tahun adalah rejimen yang direkomendasikan saat ini.
Pendekatan alternatif adalah ceftriaxone 2 minggu diikuti dengan pengobatan
dengan trimethoprim-sulfamethoxazole atau tetrasiklin selama setahun. Kasus
yang resisten antibiotik dan contoh kekambuhan setelah perawatan antibiotik
diketahui. review oleh Anderson

TOXIC ENCEPALOPATI AKUT

Kami tidak yakin dengan statusnya tetapi telah ditunjukkan kasus-kasus
yang diduga dari gangguan ini yang dijelaskan oleh Lyon dan rekannya sebagai
"ensefalopati akut yang berasal dari anak-anak yang tidak jelas," suatu penyakit
demam dan kadang-kadang fatal yang tidak dapat dianggap sebagai infeksi
langsung pada sistem saraf. Selama ketinggian infeksi sistemik bakteri atau
kadang-kadang virus, anak tenggelam dalam koma, kejang jarang terjadi, supel
pada leher , dan cairan tulang belakang tidak menunjukkan perubahan atau hanya
beberapa sel. Ini tidak diragukan lagi penyakit yang beragam penyebabnya, yang
umum di antaranya adalah kelebihan cairan dan ketidakseimbangan elektrolit,
sindrom Reye (lihat Bab 30) dan, mungkin yang paling umum, kondisi kekebalan
dari ensefalitis postinfectious (lihat Bab 36). Meskipun demikian, kasus terus
dilaporkan, seperti kasus Thi dan rekannya, yang hanya dapat diklasifikasikan
sebagai ensefalopati bakteri atau ensefalitis bakteri. Hubungan dengan
"ensefalopati septik" orang dewasa, yang telah ditekankan oleh kelompok dari
London, Ontario, adalah mungkin tetapi tidak terbukti. Istilah ensefalopati toksik
akut masih memiliki beberapa kegunaan dalam kasus penyebab yang tidak jelas,
tetapi pencarian yang cermat untuk penyebab koma demam yang lebih baik harus
dilakukan. Ensefalopati nekrotikans akut yang telah dilaporkan, terutama pada
anak-anak Asia setelah influenza, termasuk dalam kategori ini dan terdiri dari
sejumlah penyakit seperti yang dibahas oleh Mizuguchi dan rekan kerja.