Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA RUKUN TETANGGA

RT 14 RW 04 RT 14 RW 04
DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE DUSUN KARE DESA KARE KECAMATAN KARE

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR


Nomor : 470 / /RT14 /2017 Nomor : 470 / /RT14 /2017
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 14 RW 04 Dusun Kare Desa 1. Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 14 RW 04 Dusun Kare Desa
Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun dengan ini menerangkan bahwa: Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama Lengkap : ........................................... a. Nama Lengkap : ...........................................


b. Tempat Tgl : ........................................... b. Tempat Tgl : ...........................................
c. Agama : ........................................... c. Agama : ...........................................
d. Alamat : RT 14 RW 04 Desa Kare, Kec Kare d. Alamat : RT 14 RW 04 Desa Kare, Kec Kare
Kabupaten Madiun Kabupaten Madiun

2 Surat Keterangan ini digunakan sebagai : 2 Surat Keterangan ini digunakan sebagai :
................................................................................................... ...................................................................................................
................................................................................................... ...................................................................................................
3 Berhubung dengan maksud yang bersangkutan diminta agar 3 Berhubung dengan maksud yang bersangkutan diminta agar
menjadikan periksa yang berwajib menjadikan periksa yang berwajib
4 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 4 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kare, ........................2017 Kare, ........................2017

Pemegang Ketua RT 14 Pemegang Ketua RT 14

........................... SUGENG SANTOSO ........................... SUGENG SANTOSO

Anda mungkin juga menyukai