No.

Dokumen : PRO - /01

Lampiran : VII.A
Halaman :1-1

NOTULEN SAFETY MEETING

( Nomor : 001/07/2019 )

Hari / Tanggal : kamis 25 Juli 2019 Waktu : 09.00 WIB

Tempat : Proyek UIII Depok Tahap I (Paket III) Hadir :
Tindak Lanjut
No Topik / Masalah Analisa Penyebab PIC Target Waktu Status / Keterangan
Keputusan Rapat Pencegahan

I MASALAH YANG LALU

A. Prosedur
1 Toolbox Meeting (TBM) sudah Belum ada nya TBM Dilaksanakan di masing masing Continue Open
dilaksanakan namum belum ada esensi kesadaran dan rasa Lokasi Kerja dan didampingi oleh
didalam nya menegenai apa fungsi dan tanggung jawab pelaksana/Survey sementara K3 hanya
manfaat TBM itu bagi Karyawan dan terhadap pelaksanaan memantau pelaksaan nya dilpangan
pekerja TBM

buat oleh masinng masing

2 subcont dan Mandor diketahui dan di awasi pelaksanaan nya
Izi Kerja
oleh team
dan JSA
K3Ldibuat oleh masinng
masing subcont dan Mandor diketahui
dan di awasi pelaksanaan nya oleh team
K3L

B. Orang/Manusia

C. Housekeeping (Tata letak dan Kebersihan)

 Tindak Lanjut
No Topik / Masalah Analisa Penyebab PIC Target Waktu Status / Keterangan
Keputusan Rapat Pencegahan
D. Sarana dan Prasarana K3L

MASALAH SAAT INI

A. Prosedur

B. Orang/Manusia

C. Housekeeping (Tata letak dan Kebersihan)

D. Sarana dan Prasarana K3L

No Nama Alamat E-mail Non Dinas Alamat E-mail Dinas HP Tandatangan

1
2
3
4
5
6
 Persero No. Dokumen : PRO - /01
Lampiran : VII-B
PT BRANTAS ABIPRAYA
Halaman : 2-2
CEKLIS INSPEKSI
HOUSE KEEPING & HSE GEDUNG KANTOR
Tanggal : Jenis Inspeksi : Mingguan
Lokasi :
Proyek : Bulanan
Berilah tanda Ceklis (V) pada bagian di inspeksi
No Item Iya Tidak N/A Keterangan
A. Area Kerja
1 Kebersihan Proyek
2 Penyimpanan material dengan baik dan benar
3 Area jalan rapi dan bersih
Jalur Evakuasi bebas dari barang-barang yang
4
menghalangi jalur dan teridentifikasi
5 Tempat sampah dikosongkan secara teratur
6 Tidak ada potensial bahaya benda terjatuh
Tidak ada bahaya tertusuk dari paku yang menancap
8
pada kayu/ scrap

Pencahayaan yang cukup dan memadai (kerja malam/

9
ruangan)
10 Kesehatan kerja & lingkungan kerja
11 Sistem Drainase
12 Seragam Kerja
13 Kebersihan Pekerja

14 Pemakaian listrik yang tidak digunakan telah dimatikan

B. Proteksi dan Pencegahan Kebakaran

APAR terletak pada tempat yang mudah di capai dan
1
tidak terhalang
2 APAR diinspeksi dan terlabel
Disediakan Tempat tersendiri untuk bahan mudah
3
terbakar
4 Sign “No Smoking” terpasang
5 Muster Point bebas dari halangan benda
6 Tanda Bahaya (Sirine)
Detektor Asap, dalam kondisi baik dan telah diperiksa
7
(jika memungkinkan)
C. Rambu/ Sign, dan Safety line/ Barricades

1 Area berbahaya harus di baricade dan terpasang rambu

2 Rambu/ tanda terpasang pada unit yang tidak aman

3 Peralatan yang tidak aman harus ditandai

No Item Iya Tidak N/A Keterangan

4 Rambu Safety/ Safety Sign terpasang pada lokasi

D. Komuniasi Bahaya/ Hazard Communication

1 Terdapat list bahan kimia berbahaya

2 MSDS tersedia dan terpasang pada lokasi proyek
3 Chemical properly labelled
4 Emergency spill control material tersedia
E. Parkir
1 Kendaraan diparkir pada lokasi yang ditentukan

2 Tanda Parkir jelas

Tidak Menghalangi Tempat Berkumpul dan atau jalur
3
evakuasi
Apakah ada kendaraan berada diluar area yang
4
ditentukan (Marka/tanda)
F. Fasilitas Sanitasi
1 Air Bersih
Apakah ada kendaraan berada diluar area yang
2
ditentukan (Marka/tanda)
3 Pembuangan Air
4 Toilet
5 Tempat sampah
6 Tempat Cuci alat
G. PINTU DARURAT (GEDUNG KANTOR)
1 Pintu darurat dalam kondisi baik dan tidak terhalang

2 Tanda Pintu darurat terpelihara

3 Lampu pintu darurat menyala dan kondisi baik

CATATAN :

Diinspeksi oleh Diketahui oleh

Nama : Nama : Nama :
Posisi : HSE Inspector Posisi : Pengawas Posisi : PM/ SOM

TTD : TTD : TTD :

 No. Dokumen : PRO - /01
Lampiran : VII-C
Halaman : 1-1

CEKLIS INSPEKSI PERALATAN DAN MESIN

Berilah tanda ceklis (V) jika baik, tanda silang (X) jika tidak, serta N/A (N/A = Not applicable) jika tidak ada.

Hasil
NAMA ALAT ITEM
FIT FIT (Catatan) TIDAK FIT

Kebersihan Suara Mesin/ Engine Start Up Level indikator Oli Fuse Grounding Kabel Terminal Switch (On / ESD (Emergency Safety Pengaman dari Indikator (Voltage, Bahan bakar,
Mesin Off) Safety Device) benda berputar Temperatur)
Power Generator
(Genset)
Kabel supply Earth Cable / Pole Industrial Plug / Battery Koneksi Socket Kap tutup bahan Tanda Inspeksi Mesin terletak pada APAR berada pada area sekitar
quality - rating Connector bakar lokasi yang aman
Kondisi general ELCB (Earth Leakage Circuit Kondisi Plug dan Kondisi Kabel Tombol ESD Rambu Kondisi Switch Supply cable proper Indikator (voltage, Sistem Tanda Inspeksi
Distribusi Panel / kontrol panel Breaker) socket Peringatan on/off isulated ampere) Pembumian/
Extension Panel * grounding

Operator Trained Certificate Kondisi selang Kondisi Separator Emergency Shut Indikator bahan Injector Kondisi Nozzle Injection Koneksi Batre Spark Arrestor
Down (ESD) bakar keseluruhan /
Kebersihan
Kompresor Udara
(Air compressor)
Exhaust Tail / Kondisi Pad Eyes Ban/ Roda / Track Condition of Air Condition of Air Safety Relief Kondisi Hose / Kondisi Belt Drives Guarding of Revolving APAR (sekitar
Manifold Tank Pressure Gauge Valve Clamps Parts area)

Body ( cabin ) Konektor Preesure gauge Hose dan clamps Kondisi Pad eye / Sistem Anti w- Switch (On / Sertifikat Tanki Air Sertifikasi valve PSV / Tanda Inspeksi
Air Receiver lifting point hip Off) receiver Relief

RPM Switch ON/OFF Pegangan (Handle) Kondisi Disc / Batu ELCB Kondisi kabel Kabel Terminal Grinder Safety Guard Carbon Brush
Granite Terminal (penutup)
Mesin Gerinda

Spark arrestor Sistem Insulation exhaust Electrical/ kabel Sistem ESD Konektor Socket/ Kabel elektrik Indikator Ampere Sistem kabel Sistem Safety guarding ELCB (30 mA) Tanda Inspeksi
koneksi las Power supply insulasi Grounding terpasang
Mesin las
(welding machine) Kebocoran mesin dan sistem bahan bakar Lifting point/ pad eye APAR tersedia Kondisi badan secara Ceklis Tutup Baterai Tanda Inspeksi
condition (certified) didekat mesin umum perawatan
harian
Kondisi kabel Kondisi Switch (on/off) Kabel suplai terinstal Kondisi Koneksi Indikators (Voltage, Sistem Work Clamp Kebersihan Mesin Kondisi Electrode Mesin terletak
terminal Soket Ampere, temperature) Pembumian / dalam kondisi Holder pada tempat yang
Welding rectivier/ Grounding baik aman
travo Kabel Hanger Terdapat APAR disekitar Area Tanda Inspeksi Data Perawatan harian m

RPM Kondisi Kabel Terminal Switch ON/OFF Disc / Granite Pegangan Grinder Safety ELCB ESD System at electrical panel
Mesin Bor Tangan Condition Guard

Hydraulic Jack/ Berat Tonase tertera Kebersihan alat Koneksi Hose & Kalibrasi Kebocoran Safety Device Tanda Inspeksi
hydraulic
Dongkrak
Body ( Cabin ) konektor Hose dan Clamp Kondisi Filter Anti w-hip system Kondisi Valve Indikator Tekanan/ Presure
Air Filter Tanda Inspeksi

RPM Switch ON/OFF Pegangan / Handle Kondisi Pisau Disc/ Front safety Cover Kondisi Kabel Kondisi Kabel Pengaman Safety Sistem ESD Kebersihan Mesin
Cutting Wheel Saw Socket Cutting Wheel

RPM Switch ON/OFF Pegangan untuk Kondisi Badan / Bodi Kondisi Kabel Kondisi Socket Blower Frame Kondisi Kipas Penutup Kipas
Portable Ventilator mengangkat
(Blower)
Periksa Kebocoran Periksa Kerusakan Badan Periksa Seluruh Roda Periksa Baut Roda Periksa Ban Serep Periksa Periksa Sabuk Periksa Permukaan Periksa Perlengkapan Periksa Sticker Jadwal Perawatan
Oli Mesin Mobil Permukaan Oli Keselamatan Bahan Bakar P3K
Mesin
Kendaraan
Operasional Periksa Permukaan Periksa Permukaan Minyak Periksa Permukaan Tes Klakson Tes Fungsi Tes Fungsi Rem Tes Fungsi Rem Parkir Periksa APAR
Oli Steering Rem Air Radiator Periksa Air Kemudi
Tes Lampu Hazard
Pembersih Kaca

CATATAN :

Diinspeksi oleh, Diketahui Oleh,

HSE Inspector Mekanik PM/SOM

 Persero No. Dokumen :
Lampiran : 9-5
PT BRANTAS ABIPRAYA
Halaman :
CEKLIS INSPEKSI HSE
CRANE
Nomor Seri : Jenis Inspeksi :
Tanggal Inpspeksi : Mingguan
Lokasi :
Project : Bulanan
Berilah tanda Ceklis (V), N/A (N/A = Not applicable) tidak teraplikasi pada bagian yang di inspeksi

No Bagian Baik Tidak N/A Keterangan

1 Lisensi Operator (SIO)

2 Lisensi Alat (SIA)
3 Tonase beban maksimal crane tercantum/SWL
4 Tabel Indikator Beban (Load Indicator / Chart)
5 Handles
6 Hydraulic Hose / Line (Selang Hidrolik)
7 Hydraulic Connection
8 Sling / Shackles
9 Kabin pengemudi/ Driver Cabin
10 Hook
11 Swivel Hook
12 Sheave Block
13 Rope Clips
14 Kondisi Badan Crane secara umum/ general
15 Spark Arrestor
16 Emergency (ESD) System
17 Pencahayaan Crane/ Crane Lighting
18 Kondisi ban/ Carawler
19 Tie – Rod
20 Sistem Pengereman/ Brake System
21 APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
22 Book Angle
23 Boom Hydraulic Limit Valves
24 Boom Kick Out
25 Outriggers / Mat Condition
26 Pulley Blocks
27 Hook alarm/Alarm Hook
28 Kait Pengaman/ Safety Latch

HASIL FIT FIT (CATATAN) TIDAK FIT

CATATAN :

Diinspeksi oleh : Diketahui Oleh

Nama : Nama : Nama :
Posisi : HSE Inspector Posisi : Operator/ Mekanik Posisi : PM/ SOM

TTD : TTD : TTD :

 Persero No. Dokumen : PRO - /01
PT BRANTAS ABIPRAYA Lampiran : VII-E
Halaman : 1-1

CEKLIS INSPEKSI ALAT BERAT

TIPE ALAT BERAT:

BULLDOZER, TRACK EXCAVATOR, SHEEPFOOT COMPACTOR, SMOOTH DRUM COMPACTOR, AMPHIBIOUS EXCAVATOR , TRACK LOADER.

Tipe Alat : _______________________________________________________ Tanggal : _____________________________________________

Proyek : _______________________________________________________ Pekerjaa : _____________________________________________

NO ITEM YANG DI PERIKSA OK NOT OK KETERANGAN

INSTRUMEN STANDAR KESELAMATAN Perbaiki oleh mekanik yang ditunjuk sebelum dioperasikan
Sabuk pengaman - Operator
Safety Belt / Seat - Operator
1
Kaca spion kiri & kanan
2
Klakson View Mirrors ( sides &rear)
Horn
3
Klakson mundur ( kecuali alat yang berputar 360 derajat )
4
Back up alarm (exception for 360" rotate equipment)
Rem Kaki & Rem parkir
5
Service brakes & parking brakes
Kabel winch
6
Winch cable
Lampu pengaman
7
Amber beacon
Jam kerja alat
8
Hour meter
Masa berlaku Permit, S.I.O.
Sim Expired permit/SIO
9
Sebuk pengaman untuk penumpang
Safety belt / seat - passenger
10

KOMPONEN MEKANIS ALAT

Minyak mesin Transmisi Minyak hidrolik
1
Air radiator EngineTalioil
kipas Transmission
Air battery Hydraulic oil
Water radiator drive belts battery levels
2 Minyak gardan Minyak solar
Gear oil Fuel diesel
3 Steur Rem Kunci transmisi
Steering Brake
4 UkuranGear
udaralock Oli Ukuran panas
Air gauge
5 Sepatu
Oil track Baut-baut
Temperatur gaugeSambungan rantai
Track Shoes
Bolts Connection link
6
Sprocket Idler Roller
Sprocket Idler Rollers
7
Bodi Alat Tutup mesin
8
Body Engine
JIKA ADA Hood
KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI SEGERA LAPORKAN KE MEKANIK / TIM ALBES
TEMUAN LAIN:

SOPIR / OPERATOR:
NAMA HSE INSPECTOR
NO. KARYAWAN
PERMIT NAMA
S.I.M.
MEKANIK
NAMA
Tanda Tangan

7.5
 Persero No. Dokumen : PRO - / 01
PT BRANTAS ABIPRAYA Lampiran : VII-F
Halaman : 1-1
CEKLIS INSPEKSI
APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Tanggal Inspeksi : Jenis Inspeksi : Mingguan
Lokasi :
Project/ Gedung : Bulanan
Berilah tanda Ceklis (V) jika bagus, (X) jika jelek, (N/A) tidak teraplikasi pada bagian yang di inspeksi
Bagian Hasil
Berat Tanggal
No Jenis APAR No Tabung Lokasi Selang/ Bagus
(Kg) Kadaluarsa Tube Nozzle Cartridge Tekanan Content Label Pin Bagus Jelek
Hose (catatan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CATATAN

Diinspeksi oleh Diketahui oleh

Nama : Nama : Nama :
Posisi : HSE Officer Posisi : Posisi :

TTD : TTD : TTD :

 Persero No. Dokumen : PRO - /01
Lampiran : VII-G
PT BRANTAS ABIPRAYA
Halaman : 1-1
CEKLIS INSPEKSI
APD (Alat Pelindung Diri)
Tanggal Inspeksi : Mingguan
Lokasi Inspeksi :
Project : Bulanan
Berilah tanda Ceklis (V), N/A (N/A = Not applicable) tidak teraplikasi pada bagian yang di inspeksi
Item

Gloves/ sarung
Safety shoes

keselamatan
Pernafasan /
Safety glass
No Nama Posisi Keterangan

Safety belt/

Face shield
Pelindung
Ear plug

tangan

Apron
sabuk
Helm

Mask
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

CATATAN

Diinspeksi oleh Mengetahui

Nama : Nama : Nama :
Posisi : HSE Inspector Posisi : Pengawas Posisi : PM/ SOM
TTD : TTD : TTD :
 Persero No. Dokumen : PRO - /01
Lampiran : VII-H
PT BRANTAS ABIPRAYA
Halaman : 1-1
CEKLIS INSPEKSI
BODY HARNESS
Tanggal Inspeksi : Jenis Inspeksi : Mingguan
Lokasi :
Project : Bulanan
Berilah tanda (V = Baik, X = Jelek, N/A = Not Applicable) pada bagian di inspeksi
Bagian Hasil

Certification/data tag
Harness webbing or

Rivests and eyelets

D-ring(s) bukles(s)

FIT (CATATAN)
Hook safety latch
No Nomor Seri

Layard/life line
All stitching

NOT FIT
Body pad
leather

FIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Catatan :

Diinspeksi oleh Diketahui oleh

Nama : Nama : Nama :
Posisi : HSE Inspector Posisi : Pengawas Posisi : PM/ SOM

TTD : TTD : TTD :

 Persero No. Dokumen : PRO - /01
Lampiran : VII-I
PT BRANTAS ABIPRAYA
Halaman : 1-1

CEKLIS INSPEKSI OKSIGEN DAN ASETELIN

Tanggal Inspeksi : Jenis Inspeksi : Mingguan

Lokasi :
Project : Bulanan
Berilah tanda (V = Bagus, X = Jelek, N/A = Not Applicable) pada bagian yang di inspeksi
Item Result

Flash Back Arrestor

Type of Gas / Label

TIDAK BAGUS
Regulator Gauge

Body Conection
No Jenis Tabung Nomor Serial

Penyimpanan/

(CATATAN)
Selang/ Hose

Torch Nipple
Safety Valve
Sambungan/

Cup (Tutup)
Conection

Regulator
Identified

BAGUS
BAGUS
Storage

Clamp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

CATATAN :

Diinspeksi Oleh Diketahui Oleh

Nama : Nama : Nama :
Posisi : HSE Inspector Posisi : Logistik Posisi : PM/ SOM

TTD : TTD : TTD :

 No. Dokumen : PRO - /01

Lampiran : VII-J

Halaman : 1-1

Proyek :
Periode :
FORMULIR TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

TARGET
NO URAIAN TEMUAN IDENTIFIKASI MASALAH AREA TANGGAL TINDAKAN PERBAIKAN PIC STATUS
WAKTU
Deskripsi/foto yang
diperlukan untuk mendukung
laporan ini

Dibuat Disetujui

HSE Inspector Project Manager

 Persero No. Dokumen : PRO - /01
PT BRANTAS ABIPRAYA No. Lampiran : VI-L
Halaman : 1-1

FORMAT KARTU LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

PT. BRANTAS ABIPRAYA (PERSERO)

KARTU LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

Diberikan Tanggal :
Kepada :
Departement / Lokasi :
Divisi :
Dilaporkan Tanda
Oleh : Tangan :
Ketidaksesuaian yang dilaporkan :

Rekomendasi Tindakan Perbaikan :

Rekomendasi Tindakan Pencegahan :

Dilakukan Tanggal :
Jam :
Oleh Tanda
Nama : Tangan :