No.

Dokumen : PRO - 11/01

Persero Lampiran : VII - B
PT BRANTAS ABIPRAYA Halaman : 1-5

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN/NEARMISS/ACCIDENT

Nama Proyek, : Nama Pelaku :
Lokasi Proyek : Umur Pelaku : Tahun
No. Insiden : Lama Kerja : Bulan
Tanggal Pelaporan : Jabatan/No ID :

Jam Insiden : Shift : 1 / 2 / 3

Hari Insiden : Lokasi Kejadian :
Tanggal Insiden : Jenis Pekerjaan :

Kejadian Risiko Yang Mungkin Terjadi

contoh : 1. Operator dapat meninggal dunia
contoh: Excavator hampir terguling dalam jurang 2. cidera tangan patah
3. excavator akan rusak berat
4. mengakibatkan hari kerja hilang & biaya...., dst

KRONOLOGIS TERJADINYA INSIDEN/NEARMISS/ACCIDENT

(Buat uraian ringkas kronologi kejadian)

RINCIAN CEDERA
Bagian 1. Kepala *) Perkiraan Hari Hilang Perkiraan Biaya
Tubuh 2. Mata
3. Lengan
4. Punggung
5. Batang Tubuh
6. Tangan
7. Kaki
8. Tungkai
9. Jari Tangan
10. Jari Kaki
11. Sistem Tubuh (Pernafasan,
Jantung)
12. Lainnya
Rujukan ke RS/Puskesmas/Poliklinik, Dokter yang merawat,

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staff Sistem Manajemen Kantor Pusat
Setiap Dokumen yang tercetak tanpa “stamp” dan paraf asli dari Staff Sistem Manajemen,akan berstatus
UNCONTROLED COPY
 No. Dokumen : PRO - 11/01
Persero Lampiran : VII - B
PT BRANTAS ABIPRAYA Halaman : 2-5

.................................................................................... ……………………………………………………..

*) Beri tanda √ yang sesuai

RINCIAN KERUSAKAN
Derajat
No. A/M/P/L Tipe Hari Hilang Perkiraan Biaya
Kerusakan

Alat/ Material/ Isi dg estimasi ratio

Proses/ kerusakan
Lingkungan

PENJELASAN CIDERA KERUSAKAN

NAMA KORBAN/KOMPONEN (JIKA ADA) CIDERA/KERUSAKAN

SKETSA KEJADIAN / DENAH / GAMBAR / FOTO

Sketsa/Denah/Foto yang diperlukan untuk mendukung laporan ini harap dilampirkan pada lembaran
lain (terlampir)

JENIS ACCIDENT
1 Menabrak sesuatu
2 Ditabrak sesuatu
3 Jatuh atau kejatuhan
4 Jatuh pada permukaan yang sama (terpeleset, terguling, terjatuh)
Kontak dengan permukaan kerja (barang kasar, tajam, tersayat, dll)
5 Terjepit di dalam, terkait pada, terjepit diantara
Terkena suhu yang ekstrim (luka bakar, heat stroke, frostbite, dll)
6 Kontak dengan listrik, Radiasi, bahan kimia, racun, dan kebisingan
7 Masuknya benda asing (debu, kimia, serpihan logam, dll) ke tubuh (mata, kulit dll)
Tekanan berlebihan/beban berlebihan/ digunakan secara berlebih (dipaksakan)
8 Jenis accident lain yang tidak disebutkan di atas (jelaskan)

9
Isi sesuai dengan kondisi
10 yg terjadi

11

Yg Melaporkan/ Atasan Langsung Petugas Penyelidikan Manager Proyek

Saksi Mata

………………… …………………………. ………………………. ……………………….

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staff Sistem Manajemen Kantor Pusat
Setiap Dokumen yang tercetak tanpa “stamp” dan paraf asli dari Staff Sistem Manajemen,akan berstatus
UNCONTROLED COPY
 No. Dokumen : PRO - 11/01
Persero Lampiran : VII - B
PT BRANTAS ABIPRAYA Halaman : 3-5

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN/NEAR MISS/ACCIDENT

CARA MENGISI : Pilih (lingkari) sebab langsung & sebab dasar berikut ini yang menjadi factor penyebab dari
insiden dan jelaskan penyebab dari sebab langsung dan sebab dasar tersebut

Penyebab dari Penyebab dari

TINDAKAN BERBAHAYA SEBAB – 1
Sebab – 1 (2) Sebab – 2 (3)
1 Mengoperasikan alat yang bukan
wewenangnya
2 Gagal memberi peringatan
3 Gagal mengamankan
4 Beroperasi dengan kecepatan yg salah
5 Membuat alat pengaman tidak
berfungsi
6 Menghilangkan/merusak alat
pengaman
7 Memakai peralatan yg rusak
8 Tidak memakai/salah menggunakan
APD
9 Pemuatan/penyimpanan tidak sesuai
10 Posisi/penempatan tidak sesuai
11 Pengangkatan tidak sesuai
12 Menggunakan alat secara tidak benar
13 Berada pada posisi yg salah/ tidak
aman
14 Memperbaiki alat yg sedang
menyala / tidak dikunci
15 Bercanda / bermain-main
16 Di bawah pengaruh obat/alkohol/
Estasi
17 Sebab lain (tuliskan)

Penyebab dari Penyebab dari

KONDISI BERBAHAYA SEBAB – 1
Sebab – 1 (2) Sebab – 2 (3)
1 Pelindung pada alat tidak memadai
2 APD tidak memadai
3 Alat/material tidak memadai
4 Ruang gerak yg terbatas
5 Sistem peringatan tidak memadai
6 Bahaya ledakan / kebakaran
7 Tata rumah tangga yg buruk
8 Kondisi lingkungan yg berbahaya
(gas/uap/asap/dll)
9 Kebisingan tinggi
10 Terpapar radiasi
11 Suhu ekstrim (panas/dingin)
12 Penerangan kurang berlebih
13 Ventilasi kurang
14 Sebab lain (tuliskan)

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staff Sistem Manajemen Kantor Pusat
Setiap Dokumen yang tercetak tanpa “stamp” dan paraf asli dari Staff Sistem Manajemen,akan berstatus
UNCONTROLED COPY
 No. Dokumen : PRO - 11/01
Persero Lampiran : VII - B
PT BRANTAS ABIPRAYA Halaman : 4-5

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN/NEARMISS/ACCIDENT

CARA MENGISI : Pilih (lingkari) sebab langsung & sebab dasar berikut ini yang menjadi faktor penyebab dari
accident dan jelaskan penyebab dari sebab langsung dan sebab dasar tersebut

Penyebab dari Penyebab dari

FAKTOR PRIBADI SEBAB – 1
Sebab – 1 (2) Sebab – 2 (3)
1 Ketidakmampuan pisik
2 Ketidakmampuan mental
3 Kurang pengetahuan
4 Kurang ketrampilan
5 Stres Fisik
6 Stres psikologis
7 Kurangnya motivasi
8 Faktor lain (tuliskan)

Penyebab dari Penyebab dari

FAKTOR PEKERJAAN SEBAB – 1
Sebab – 1 (2) Sebab – 2 (3)
1 Kurang pengawasan
2 Desain perancangan tidak memadai
3 Spesifikasi pembelian tidak memadai
4 Pemeliharaan tidak memadai
5 Perkakas / peralatan / material tidak
memadai
6 Standart / Prosedur kerja tidak
memadai
7 Aus dan rusak normal
8 Kerusakan akibat kecelakaan
9 Penyalahgunaan / pemaksaan
peralatan
10 Faktor lain (tuliskan)

CARA MENGISI : Dengan menggunakan Hirarki Resiko di bawah ini, menjelaskan bagaimana anda akan
mengurangi resiko atau mengeliminir bahaya. Langkah ini harus dilakukan untuk semua sebab
yg telah teridentifikasi di atas
SEBAB – SEBAB Eliminasi bahaya/ Penangulangan
NO. TERIDENTIFIKASI Substitusi bahaya
masalah melalui perancangan
Pemisahan bahaya/
Tuliskan yang menjadi akar Kontrol administrasi Pelatihan/ bimbingan
1 masalah
masalah
Alat pelindung diri
Eliminasi bahaya/ Penangulangan melalui
Substitusi bahaya
masalah perancangan
2 Pemisahan bahaya/
Kontrol administrasi Pelatihan/ bimbingan
masalah
Alat pelindung diri
3 Eliminasi bahaya/ Penangulangan melalui
Substitusi bahaya
masalah perancangan
Pemisahan bahaya/ Kontrol administrasi Pelatihan/ bimbingan
masalah
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staff Sistem Manajemen Kantor Pusat
Setiap Dokumen yang tercetak tanpa “stamp” dan paraf asli dari Staff Sistem Manajemen,akan berstatus
UNCONTROLED COPY
 No. Dokumen : PRO - 11/01
Persero Lampiran : VII - B
PT BRANTAS ABIPRAYA Halaman : 5-5

Alat pelindung diri

Eliminasi bahaya/ Penangulangan melalui
Substitusi bahaya
masalah perancangan
4 Pemisahan bahaya/
Kontrol administrasi Pelatihan/ bimbingan
masalah
Alat pelindung diri

Eliminasi bahaya/ Penangulangan melalui Substitusi bahaya

masalah perancangan
5 Pemisahan bahaya/ Kontrol administrasi Pelatihan/ bimbingan
masalah
Alat pelindung diri
Eliminasi bahaya/ Penangulangan melalui Substitusi bahaya
masalah perancangan
6 Pemisahan bahaya/ Kontrol administrasi Pelatihan/ bimbingan
masalah
Alat pelindung diri

KESIMPULAN HASIL PENYELIDIKAN

SELESAI
NO. TINDAKAN PERBAIKAN HASIL PERBAIKAN PIC PARAF STATUS
TGL

Diisi: bagaimana cara mengeliminir

bahaya, penanggulangan melalui
perancangan, dan pelatihan/simulasi

Pimpinan Tertinggi Petugas Penyelidikan

( ...................... ) (Petugas K3L)

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staff Sistem Manajemen Kantor Pusat
Setiap Dokumen yang tercetak tanpa “stamp” dan paraf asli dari Staff Sistem Manajemen,akan berstatus
UNCONTROLED COPY