NUMBER PT.

IRON BIRD
02/XI/IBL-CK/19
INCIDENT REPORT

FAT PFA PD HZ - NM ENV

TO BE COMPLETED WITHIN 48 HOURS / DISELESAIKAN DALAM 48 JAM

Name/NIK : Aan/82859 Equipment Type : No. 02

Number Unit : E 150 Direct Supervisor/Atasan :

Title/Position : Pengemudi Title/Position : Pool Cakung
Reported by/Dilaporkan oleh : Ahmad Abu Basil Position: SHS Spv
Reported to/Dilaporkan Kepada : Akhmad Sutrisno Position: SHS Manager
A. Person(s) involved/Orang-orang yang terlibat:
1/ 2/ 3/

B. 1. Date & time/Tgl & Waktu Kejadian : 22 November 2019 / 08:50.41-08.51.41 WIB
2. Date & Time/Tgl & waktu melaporkan : 23 November 2019
3. Place/Tempat Kejadian : Kertasemaya, Indramayu Jawa Barat D. Estimated cost of the damage ?
4. Operation/Kegiatan : Solaria (Dari SBY-JKT)
C. Is there any material/property damage ? Yes
ya > 1.000.000,-
Kabin depan rusak parah

D. Brief description/Jelaskan dengan singkat:

Pada tanggal 22/11/2019 pukul 04.26 WIb, Pak Aan melaju dari Tegal menuju Jakarta hendak kembali ke Pool. Pukul
08.50 pak Aan sampai di indramayu dan menabrak unit truk yang berada didepan nya. Driver sengaja berada di jalur kiri
karena akan mengisi solar yang berjarak 3 KM dari posisi kejadian, Kecepatan 30 KM/Jam. Menurut pengemudi sudah
mengetahui kalau ada unit didepan nya berjarak 10-20 Meter, namun karena panik dan kehilangan fungsi rem yang
kurang stabil mengakibatkan pak Aan tidak dapat mengendalikan kendaraan nya dan banting setir ke kanan namun tidak
dapat menghindar dari truk yang berhenti dijalan. Tidak ada kerusakan atau cidera pada Lawan maupun pengemudi,
Namun Kabin unit rusak parah.

Hari sabtu sebelum unit akan dipakai menuju Surabaya sedang dalam kondisi service dan selesai pada hari minggu dan
langsung di bawa ke CDP. dan dilanjutkan untuk ambil orderan dan berangkat ke surabaya, menurut pengakuan Driver
Aan selama perjalanan sering mengalami kendala bahwa semua kondisi pelg panas. sehingga driver sering berhenti
C. Is there any material/property damage ?

Kerusakan akibat Accident Lokasi Kejadian LAKA

3.8-1
 Ilustrasi kejadian

F. What is the potential risk exist in this "nearmiss"? / Potensi bahaya dalam kejadian 'nyaris" ini?
Property damage

G. Seberapa sering kejadian ini dapat terjadi? / How often would you expect this incident to occur?
Occasionally

H. Action Taken To Provide Immediate Control Of Situation/Tindakan yang telah diambil :

1. Report to VP
2. Create Incident report
Name/Nama: Ahmad Abu Basil Date/Tgl: 23 November 2019
I. Supervisors Recommendations/Rekomondasi Atasan :
Pemanggilan driver dan SO Driver
Name/Nama: Ahmad
Ahmad
Abu Basil
Abu Basil Date/Tgl: 23 November 2019

3.8-1
F. GPS lokasi unit & Speed Kendaraan

Kecepatan kendaraan 1
menit sebelum menabrak

Lokasi
Kejadian
(Foto Di ambil
F. Foto Incident / Accident

Already attach on first page

F. Technical Comments:
K. Technical Comments (Ka. Cab or SHS Manager) :
Diduga sopir mengantuk/tertidur sejenak saat bekendara kemudian terbangun dan didepan nya terdapat kendaraan lain
yang sedang berhenti dengan jarak yang sangat dekat (Jarak 10-20 Meter) sehingga pengemudi tidak mampu lagi
mengendalikan kendaraan nya. Walaupun sempat buang setir ke kanan namun karena jarak yang sangat dekat sehingga
LAKA tidak dapat dihindari

Name/Nama: Ahmad Abu Basil Date/Tgl: 23 November 2019

L. What type of treatment was given ? / Pengobatan yang diberikan ? (by MD/Nurse, Dr/Perawat)
- No/Tidak ada

Name/Nama: Akhmad
Ahmad Abu
Sutrisno
Basil Date/Tgl:
M. Additional information/Keterangan tambahan :

RINCIAN LAPORAN / REPORT'S DETAILS

N. Actual Activity Leading To NM or Accident / Kegiatan yang menyebabkan terjadinya nyaris/ kecelakaan
1 Office work and activity/Pekerjaan di kantor 11 Walking on Same Level
2 Supervising or mentoring/Mengawasi atau mengajari Berjalan di ketinggian yang sama
3 Guarding and securing/Menjaga dan mengamankan 12 Working at High Level/Kerja di tempat tinggi
4 Using Portable Tools / Equipment 13 Welding, Torch cutting / Mengelas dan memotong
Menggunakan peralatan portabel 14 X Driving / Mengemudi
5 Material Lifting / Handling 15 Electric work / Pekerjaan dengan listrik
Mengangkat, menangani barang-barang 16 Housekeeping/Menata, membersihkan
6 Operating Plant / Machinery 17 Digging,Trenching/Menggali (lubang, saluran)
Menjalankan mesin, peralatan 18 Fabricating/Membuat (peralatan,mesin dll)
7 Working off Scaffolding or ladder 19 Laboratory works/Pekerjaan di laboratorium (testing,
Bekerja memakai perancah atau tangga sampling dll)
8 Climbing, Descending (from/to worksite) 20 Servicing dan maintaining/Merawat dan memperbaiki
Memanjat atau menuruni (ke/dari lokasi kerja) 21 Fatique/Mengemudi dalam keadaan lelah
9 Handling Hazardous Substances 22
Menangani bahan-bahan berbahaya 23
10 Dismantling / Assembling (machine, tools etc)
Membongkar, memasang (mesin,peralatan dll)

Penyebab-Penyebab Langsung / Immediate Causes

O. Tingkah Laku Tidak Layak / Substandard Actions P. Keadaan Tidak Layak / Substandard Conditions
1 Mengoperasikan tanpa ijin/Operating without permit 1 Pagar tidak ada (cukup)/Inadequate guards
2 Gagal mengingatkan/Fail to warn 2 APD tidak ada, cukup/Inadequate or improper PPE
3 X Gagal mengamankan/Fail to secure 3 Peralatan rusak/Defective tools,equipment, materials
4 Bercanda atau main-main/Horseplay 4 Tempat,posisi kerja sempit,terbatas/Restricted action
5 Menggunakan alat rusak/Using defective tools 5 Tidak cukup sistem peringatan/Inadequate warning
6 Merusakkan alat pengaman/Defecting safety devices system
7 Memindahkan alat pengaman/Removing safety dev. 6 Adanya bahaya api,ledakan/Fire, explosion hazards
8 Tidak memakai APD/Fail to wear PPE 7 Tataletak peralatan,barang yang buruk dan tidak
9 Salah kecepatan alat/Operating at improper speed teratur/Poor housekeeping, disorderly workplace
10 Salah memuat/Improper loading 8 Kondisi lingkungan berbahaya (gas,debu,uap,dll)/
11 Salah menempatkan/Improper placement Hazardous environment condition (gas,dust,fume,etc)
12 Salah cara mengangkat/Improper lifting 9 Bising,ribut/Noise exposure
13 Salah posisi kerja/Improper position for task 10 Pengaruh radiasi/Radiation exposure
14 Pengaruh alkohol,obat/Influence of alcohol,drugs 11 Suhu yang tinggi atau rendah/High or low temperature
15 Membuat alat pengaman tidak bekerja/Making safety exposure
devices inoperable 12 Tidak cukup penerangan/Inadequate illumination
16 Merawat/menservis alat yang sedang bekerja/ 13 Tidak cukup fentilasi udara/Inadequate ventilation
Servicing equipment in operation
Q. Penyebab-Penyebab Dasar / Basic Causes
1 X Inadequate Physical or Mental Ability/Tidak mampu 7 Inadequate Tools & Equipment/Peralatan tidak cukup
secara fisik atau mental (jangkauan, penglihatan dll) 8 Wear and Tear/Peralatan,barang "aus" atau koyak
2 Inadequate Knowledge or Skill/Tidak cukup pengeta- 9 Inadequate Procedures or Work Standard/Prosedur
huan atau pengalaman atau metoda kerja tidak memadai/tidak ada
3 Physical or Mentally stress/Tertekan fisik dan mental 10 Inadequate Maintenance and Inspection/Tidak cukup
(kelelahan,frustasi,kurang istirahat dll) pemeliharaan atau pemeriksaan
4 Improper Motivation/Motifasi tidak tepat (menghemat 11 Inadequate Engineering/Rekayasa peralatan yang
waktu/energi,cari perhatian dll) tidak memadai (memperhatikan faktor k3)
5 Inadequate Supervision/Kurang pengawasan (tidak 12 Abuse or Misuse/penyalahgunaan peralatan,barang
jelas perintah/tugas, tidak jelas/ada wewenang dll) (diketahui atau tidak diketahui atasan)
6 Inadequate Policy or Safety Plan/Tidak cukup kebi- 13 Pengendara lain mengerem secara mendadak
jaksanaan K3, tidak memperhatikan tentang K3)
`
 R. Dept Head Review, & Actions Required (To prevent recurrence of incident)
Preventative Actions By Whom By When
Melakukan Pemanggilan Driver SHS
Memberikan pengarahan kepada Driver agar tidak terulang kejadian yang sama. SHS
Melarang Driver beroperasi selama SHS
-
S. General Manager / VP - Comments
-

Name/Nama: Date/Tgl: -
Summary Perjalanan sebelum kejadian LAKA
NO HARI TANGGAL JAM URAIAN KEGIATAN
Sabtu 16-Nov-19 08.30 WIB Di Pool Cakung Menunggu Unit E 150 yang sedang dalam masa perbaikan
1
Minggu 17-Nov-19 03.00 WIB Membawa Unit ke CDP
2 Senin 18-Nov-19 09.00 WIB Dari CDP ke Solaria untuk muat barang
08.00 WIB Sampai di Tegal
3 Selasa 14.30 WIB-16.00 WIB Bongkar di Solaria Pekalongan
19-Nov-19
16.30 WIB-22.00 WIB Lanjut perjalanan dan sampai di Semarang
22.30 WIB-03.00 WIB Bongkar di Solaria Semarang
03.00 WIB Berangkat ke SBY
4 Rabu 20-Nov-19 07.00 WIB-11.00 WIB Istirahat di Randu Blatung
08.00 WIB-23.00 WIB Sampai di SBY dan Bongkar Muatan
23.00 WIB Melanjutkan perjalanan kembali ke JKT
5 Kamis 21-Nov-19
11.00 WIB Sampai Di SMG (Sempat di Tilang Polisi)
00.00 WIB-04.26 WIB Istirahat Di Tegal
6 Jumat 22-Nov-19 04.26 WIB melanjutkan perjalanan ke Jakarta
08.50 WIB-08.51 WIB Laka Accident di Indramayu Kertasemaya
I
`