NUMBER PT.

IRON BIRD
02/XI/IBL-CK/19
INCIDENT REPORT

FAT PFA PD HZ - NM ENV

TO BE COMPLETED WITHIN 48 HOURS / DISELESAIKAN DALAM 48 JAM

Name/NIK : Aan/82859 Equipment Type : No. 02

Number Unit : E 150 Direct Supervisor/Atasan :

Title/Position : Pengemudi Title/Position : Pool Cakung
Reported by/Dilaporkan oleh : Ahmad Abu Basil Position: SHS Spv
Reported to/Dilaporkan Kepada : Akhmad Sutrisno Position: SHS Manager
A. Person(s) involved/Orang-orang yang terlibat:
1/ 2/ 3/

B. 1. Date & time/Tgl & Waktu Kejadian : 22 November 2019 / 08:50.41-08.51.41 WIB
2. Date & Time/Tgl & waktu melaporkan : 23 November 2019
3. Place/Tempat Kejadian : Kertasemaya, Indramayu Jawa Barat D. Estimated cost of the damage ?
4. Operation/Kegiatan : Solaria (Dari SBY-JKT)
C. Is there any material/property damage ? Yes
ya > 1.000.000,-
Kabin depan rusak parah

D. Brief description/Jelaskan dengan singkat:

Pada tanggal 22/11/2019 pukul 04.26 WIb, Pak Aan melaju dari Tegal menuju Jakarta hendak kembali ke Pool. Pukul
08.50 pak Aan sampai di indramayu dan menabrak unit truk yang berada didepan nya. Driver sengaja berada di jalur kiri
karena akan mengisi solar yang berjarak 3 KM dari posisi kejadian, Kecepatan 30 KM/Jam. Menurut pengemudi sudah
mengetahui kalau ada unit didepan nya berjarak 10-20 Meter, namun karena panik dan kehilangan fungsi rem yang
kurang stabil mengakibatkan pak Aan tidak dapat mengendalikan kendaraan nya dan banting setir ke kanan namun tidak
dapat menghindar dari truk yang berhenti dijalan. Tidak ada kerusakan atau cidera pada Lawan maupun pengemudi,
Namun Kabin unit rusak parah.

Hari sabtu sebelum unit akan dipakai menuju Surabaya sedang dalam kondisi service dan selesai pada hari minggu dan
langsung di bawa ke CDP. dan dilanjutkan untuk ambil orderan dan berangkat ke surabaya, menurut pengakuan Driver
Aan selama perjalanan sering mengalami kendala bahwa semua kondisi pelg panas. sehingga driver sering berhenti
C. Is there any material/property damage ?

Kerusakan akibat Accident Lokasi Kejadian LAKA

3.8-1
 Ilustrasi kejadian

F. What is the potential risk exist in this "nearmiss"? / Potensi bahaya dalam kejadian 'nyaris" ini?
Property damage

G. Seberapa sering kejadian ini dapat terjadi? / How often would you expect this incident to occur?
Occasionally

H. Action Taken To Provide Immediate Control Of Situation/Tindakan yang telah diambil :

1. Report to VP
2. Create Incident report
Name/Nama: Ahmad Abu Basil Date/Tgl: 23 November 2019
I. Supervisors Recommendations/Rekomondasi Atasan :
Pemanggilan driver dan SO Driver
Name/Nama: Ahmad
Ahmad
Abu Basil
Abu Basil Date/Tgl: 23 November 2019

3.8-1