JOURNAL READING

PENILAIAN DAN PENATALAKSANAAN INSOMNIA DI LAYANAN
PRIMER

Disusun oleh:

Tiya Aprilian 

41181396100058

Pembimbing:
dr. Ananditya, Sp.KJ
 KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA RUMAH SAKIT JIWA DR.

SOEHARTO HEERDJAN 2019
ABSTRAK

Insomnia   mempengaruhi   sekitar   sepertiga   dari   populasi   umum   menurut   sebuah

studi   longitudinal   baru­baru   ini   di   UK  dan   studi   cross   sectional   memperkirakan
prevalensi pada pasien yang datang di layanan primer antara 10% dan 50%.   Menurut
Perhimpunan Internasional Gangguan Tidur Amerika klasifikasi dari pengkodean manual
gangguan tidur, insomnia mengacu pada “kesulitan berulang dengan inisiasi tidur, durasi,
konsolidasi, atau kualitas yang terjadi meskipun waktu dan kesempatan yang memadai
untuk tidur dan menghasilkan penurunan nilai saat siang hari dan berlangsung setidaknya
selama satu bulan.  Meskipun beberapa pasien yang memiliki masalah ini mungkin tidak
melaporkan,   kurang   tidur   telah   dikaitkan   dengan   berkurangnya   kesehatan   fisik dan
kesehatan   mental.   Meluasnya   penggunaan   obat   penenang   untuk   mengobati   insomnia
menimbulkan   kekhawatiran   tentang   potensi   toleransi   dan   kecanduan   jangka   panjang,
khususnya dimana insomnia merupakan keluhan utama diagnosa yang terlewatkan seperti
depresi, atau ketika efek samping mungkin menjadi masalah — misalnya , jatuh pada
orang tua. Rentang tidur normal adalah tujuh hingga sembilan jam per malam,  meskipun
beberapa   individu   mengklaim   mereka   dapat   berfungsi   hanya   dalam   empat   jam,
sedangkan   yang   lain   membutuhkan   hingga   10   jam. Artikel   ini   mengulas   penyebab
insomnia dan terapiya, berfokus pada banyak pilihan bukan obat yang mungkin cocok
untuk   digunakan   oleh   dokter   umum. Ulasan   ini   didasarkan   pada   bukti   dari   uji   coba
random   untuk   intervensi   dan   petunjuk   dari   pedoman   pengobatan     tidur   akademik
Amerika. 

APA ITU INSOMNIA DAN SIAPA YANG MENGALAMINYA?

Pasien   dengan   insomnia   mungkin   sulit   melaporkan   keluhan   dengan   tertidur,

kesulitan tidur atau sering terbangun, cepat terbangun dan tidak dapat kembali tidur, atau
masih merasa lelah setelah bangun tidur. Sebanyak 40% pasien dari layanan primer akan
melaporkan gejala­gejala ini jika ditanya.   Insomnia adalah yang utama, dalam hal ini
tidak ada penyebab lain, atau sekunder, dalam hal ini disebabkan atau dipengaruhi oleh
kondisi   yang   mendasarinya   (tabel   1). Pasien   dapat   memiliki   lebih   dari   satu  diagnosis
yang mendasarinya.
Depresi dan kecemasan mendasari insomnia sebanyak setengah dari kasus dan
mereka sering hidup berdampingan. Masalah kesehatan fisik juga ada sekitar sepertiga
kasus. Konsumsi alkohol berlebihan dan penggunaan obat­obatan terlarang juga dapat
dikaitkan dengan laporan kurang tidur (masing­masing sekitar 8% dan 6%). Sekitar 12%
dari   mereka   yang   melaporkan   kesulitan   tidur   memiliki   gangguan   fase   tidur   tertunda,
gangguan  ritme  sirkadian  dimana  orang  tersebut  mengalami   kesulitan  tidur   pada  saat
kebanyakan orang melakukannya.  Mereka cenderung sangat terlambat untuk tidur dan
mengalami kesulitan dalam bangun ketika kebanyakan orang lain bangun. Orang dengan
insomnia   berfungsi   lebih   baik   pada   akhir   pekan   ketika   mereka   dapat   tidur   larut   dan
terlambat bangun. Obstructive sleep apnea  adalah penyebab gangguan tidur yang relatif
umum dan dapat memiliki efek mendalam pada fungsi sehari­hari (kotak 1).
 
Persyaratan tidur dapat turun seiring bertambahnya usia. Sebuah ulasan baru­baru
ini merangkum literatur tentang tidur normal dan tidak normal pada orang tua.  Durasi
tidur   rata­rata   tujuh   jam   per   malam   ditemukan   di   antara   1.000   orang   dewasa   yang
diwawancarai dalam sebuah penelitian di Perancis. Studi lain menemukan bahwa total
waktu   tidur   menurun   rata­rata   27   menit   per   darsawasa   dari   usia   setengah   baya   ke
darsawasa   ke   delapan   kehidupan. Orang   tua “menghabiskan   lebih   banyak   waktu   di
tempat tidur tetapi mengalami penurunan kualitas dan kuantitas tidur. ”

BAGAIMANA CARA MENDIAGNOSIS INSOMNIA?

Mengambil riwayat yang baik adalah penting untuk mendiagnosis insomnia dan
mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Kotak 2 menguraikan pertanyaan­pertanyaan
yang diajukan dan informasi diperoleh ketika menanyakan tentang insomnia.
 
Mempertimbangkan penyebab sekunder
 
Temuan kasus untuk depresi atau kecemasan menggunakan pertanyaan singkat
dapat   mengidentifikasi   penyakit   mental   yang   mendasarinya.   Pertanyaan   tentang
penyebab sekunder lainnya yang ditunjukkan pada tabel 1 dijamin. Untuk orang­orang
dengan   gangguan   bipolar,   insomnia   dapat   menandai   episode   manik. Beberapa   alat
tersedia   untuk   menilai   depresi   dan   kecemasan,   termasuk   kuesioner   kesehatan   pasien
(PHQ) ­9,  skala  kecemasan  dan depresi di  rumah sakit  (HADS­7), atau PHQ­4.   Tes
identifikasi gangguan penggunaan alkohol (AUDIT) atau CAGE dapat digunakan untuk
menilai penggunaan alkohol dan tes penyaringan keterlibatan alkohol, merokok dan zat
(ASSIST) untuk menilai penggunaan narkoba. 
 
Buku Harian Tidur
 
Dokter umum dapat menggunakan buku harian tidur di mana pasien mencatat
pola tidur mereka selama satu hingga dua minggu; Namun, menggunakannya membuat
konsultasi   lebih   terlibat. Beberapa   templat   buku   harian   tersedia   di   internet   (misalnya,
www.sleepeducation.com/pdf/sleepdiary.pdf. Buku   harian   tidur   dapat   memberi   pasien
wawasan tentang kebiasaan tidur mereka yang sebenarnya. Mereka sering mencerminkan
tren   tidur,   seperti   jadwal   yang   tidak   menentu,   atau   mengidentifikasi   pola   tidur   yang
dominan,   seperti   membutuhkan   waktu   lama   untuk   tertidur,   sering   terbangun,   bangun
pagi,   atau   campuran. Mereka   dapat   memberikan   titik   awal   untuk   penatalaksanaan
masalah tidur secara pribadi dan dapat digunakan untuk memantau perkembangan terapi
tertentu.

Pemeriksaan Fisik
 
Walaupun   pemeriksaan   fisik   tidak   dapat   mendiagnosis   insomnia,   mungkin
bermanfaat untuk membantu mengidentifikasi atau menyingkirkan penyebab gangguan
tidur yang jelas  seperti obstruksi sleep apnea atau kondisi neurologis seperti penyakit
Parkinson . Indeks massa tubuh yang tinggi (≥30) dan lingkar leher 40 cm atau lebih
besar meningkatkan risiko obstruksi sleep apnea . Biasanya dokter layana primer akan
mengetahui komorbiditas lainnya. Tes darah untuk hipertiroidisme dan kadar feritin yang
rendah,   yang   dapat   menyebabkan   kaki   gelisah,   mungkin   diperlukan.   Hitung   darah
lengkap dapat menyingkirkan anemia.
 
Polisomnografi (Studi Tidur Semalam)
 
Pasien   dapat   dirujuk   untuk  polisomnografi   untuk   memastikan   apnea   tidur   dan
gangguan gerakan anggota tubuh atau sindrom kaki gelisah. Polisomnografi mengukur
aktivitas otak dan otot dan menilai saturasi oksigen dalam semalam.

Poin Kesimpulan

 Insomnia menyerang sepertiga orang dan 
merupakan penyebab umum konsultasi dalam 
layanan primer. 
 Sejarah adalah alat diagnostik utama.
 Ada banyak penyebab insomnia sekunder, yang 
harus disingkirkan dan diobati terlebih dahulu. 
 Mengantuk disiang hari yang berlebihan harus 
menimbulkan pertanyaan tentang apnea tidur 
obstruktif.
 Insomnia primer didiagnosis setelah menyingkirkan penyebab insomnia 
lainnya. Ini dapat diobati secara efektif dengan teknik kebersihan tidur, 
dengan membatasi waktu di tempat tidur, atau dengan intervensi perilaku
Sumber dan kriteria seleksi

Selain menggunakan koleksi referensi pribadi kami, kami mencari 
di database Cochrane 
(www.cochrane.org), Clinical Bukti(http://clinicalevidence.bmj.co
m), dan Praktik Terbaik (http://bestpractice.bmj.com) . Kami juga 
meninjau pedoman dari National Institute for Health and Clinical 
Excellence, American Academy of Sleep Medicine, dan 
International Classification of Sleep Disorders. Kami memilih 
ulasan sistematis dan meta­analisis dan ketika ini tidak tersedia, 
 Kotak 1 Obstruksi Sleep Apnea
 
•    Mempengaruhi sekitar 9% dari mereka yang melaporkan kurang tidur
di layanan primer 
•    Lebih sering terjadi pada orang yang mengalami obesitas
•    Obstruksi jalan nafas parsial atau komplit episodik biasanya
berhubungan dengan desaturasi oksigen dalam darah dan 
gairah dari tidur
•    Gejalanya   meliputi   mendengkur   kronis,   insomnia,   napas
terengah­engah,   sulit   tidur,   dan   mengantuk   di   siang
hari.Waspadai hal ini sebagai diagnosis yang memungkinkan
jika pasien melaporkan tertidur di siang hari termasuk sebagai
penumpang di dalam mobil dalam perjalanan singkat, di ruang
tunggu, atau dalam kuliah
•    Mitra tidur dapat melaporkan mendengkur dan sesak pasien 
•    Jika seorang pasien menjawab ya untuk semua atau sebagian
besar dari pertanyaan­pertanyaan berikut, mereka akan 
memiliki probabilitas pra­tes yang signifikan untuk apnea tidur
obstruktif dan akan memerlukan penyelidikan dan / atau 
pengobatan lebih lanjut. Apakah Anda: mengalami rasa kantuk
yang berlebihan di siang hari ?; sering mengalami episode 
pernapasan berhenti? (atau terengah­engah) selama tidur. Atau 
pernahkah seseorang memberi tahu Anda bahwa ketika Anda 
sedang tidur Anda: berhenti bernapas?; mendengkur sangat 
keras? Apakah Anda: sakit kepala pagi ?; punya mulut kering 
saat bangun?
•    Mungkin ada kewajiban hukum bagi profesional kesehatan
untuk memberi tahu pengemudi profesional dan operator 
mesin agar tertidur di tempat kerja.
•    Diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan polisomnografi atau 

BAGAIMANA INSOMNIA DAPAT DIKELOLA DALAM LAYANAN
PRIMER TANPA MENGGUNAKAN OBAT?

Untuk semua pasien yang mengikuti prinsip­prinsip dari dasar kebersihan tidur
mungkin bermanfaat (tabel 2).

Insomnia Sekunder
 
 Untuk   pasien   yang   menjadi   penyebab   dari   insomnia   diidentifikasi   (insomnia
sekunder), kami sarankan mulai dengan pengobatan kondisi yang mendasarinya  (lihat
tabel 1). Untuk semua pasien yang mengikuti prinsip­prinsip dari dasar kebersihan tidur
mungkin   bermanfaat   (tabel   2). Dalam   pengalaman   kami,   pasien   mungkin   memiliki
beberapa   diagnosa   yang   berkontribusi. Mengatasi   beberapa   masalah   ini   dapat
menyelesaikan   masalah   lainnya. Misalnya,   menasihati   pasien   untuk   mengurangi
penggunaan obat­obatan dan alkohol bersama dengan mengobati rasa sakit atau kesulitan
bernafas, dapat menyelesaikan depresi dan kecemasan serta meningkatkan insomnia.
 
Gangguan Fase Tidur Tertunda dan Parasomnia
 
Penggunaan   melatonin   di   malam   hari   dan   kotak   cahaya   di   pagi   hari   sangat
membantu; setidaknya   dua   percobaan   acak   telah   menunjukkan   manfaat   bagi   mereka
dengan gangguan fase tidur tertunda. 
Untuk sebagian besar kasus kaki gelisah, terapi bukan obat seperti pijat, olahraga,
peregangan,   dan  mandi  air  hangat  sebelum   tidur  disarankan.  Untuk  kasus   yang lebih
parah, antagonis dopamin non ergot direkomendasikan, berdasarkan bukti dari uji coba
terkontrol secara acak. Saran harus dicari untuk parasomnia lainnya, seperti tidur sambil
berjalan dan perilaku nokturnal lainnya yang tidak umum dalam layanan primer (kotak
3).
 
Insomnia Primer
 
Sekitar 30% pasien dengan insomnia primer akan membaik dengan kebersihan
tidur dasar saja (tabel 2). 
 
Pembatasan Waktu di Tempat Tidur
 
Rekomendasi  yang  dikembangkan  dan diterbitkan  oleh  American  Academy  of
Sleep Medicine pada tahun 2006 telah menyimpulkan dari bukti yang tersedia bahwa
intervensi psikologis dan intervensi perilaku efektif dalam pengobatan insomnia primer
kronis. Perawatan   yang   didukung   secara   empiris   meliputi:   terapi   perilaku   kognitif,
pembatasan waktu tidur (pembatasan tidur), terapi kontrol stimulus, pelatihan relaksasi,
dan   niat   paradoks   (instruksi   untuk   tetap   terjaga   secara   pasif   dan   menghindari   segala
upaya untuk tidur).
Terapi   perilaku   kognitif   telah   terbukti   menjadi   pengobatan   yang   efektif   untuk
insomnia   dalam   meta­analisis   uji   coba   random.   Hal   ini   bertujuan   untuk   mengatasi
berbagai aspek kognitif dan perilaku insomnia menggunakan kombinasi intervensi seperti
strategi perilaku (seperti pembatasan waktu tidur, terapi kontrol stimulus, dan relaksasi),
pendidikan   (misalnya,   tentang   kebersihan   tidur),   dan   strategi   kognitif   (terapi
kognitif). Yang   terpenting,   ini   tidak   dirancang   untuk   dikelola   oleh   dokter   umum
(biasanya diberikan dalam enam hingga delapan sesi, seperti yang ditunjukkan dalam uji
coba   terkontrol   secara   random)   dan   dengan   demikian   tetap   kurang   digunakan   dalam
layanan primer. Oleh karena itu, titik awal yang sederhana untuk pengobatan insomnia
primer adalah untuk mengatasi kebersihan tidur dan untuk mencoba intervensi perilaku
seperti pembatasan waktu tidur atau kontrol stimulus.

Pembatasan waktu tidur melibatkan pembatasan waktu yang dihabiskan di tempat
tidur agar cocok dengan waktu yang sebenarnya dihabiskan untuk tidur (kotak 4). Bukti
dari   uji   coba  terkontrol  secara   random   menunjukkan   bahwa  metode  ini   efektif   untuk
beberapa   pasien   dengan   insomnia   primer.   Membatasi  waktu   di   tempat   tidur   sering
merupakan   bagian   dari   intervensi   terapi   perilaku   kognitif. Ini   berpotensi   terapi   yang
sangat sederhana yang dapat digunakan dalam layanan primer dan berguna bagi orang­
orang yang menghabiskan banyak waktu di tempat tidur tetapi tidak tidur.
Kontrol rangsangan mengacu pada seperangkat instruksi yang dirancang untuk
menghubungkan  kembali  tempat  tidur  dan kamar  tidur  dengan tidur  dan membangun
kembali rutin tidur bangun biasa (kotak 5). 

APA PERAN OBAT INSOMNIA DI LAYANAN PRIMER?

Obat hipnosis sering digunakan untuk mengelola insomnia dalam dokter umum.
Berbagai kelas obat tidur diresepkan (tabel 3) atau dibeli tanpa resep (misalnya, obat
penenang   antihistamin,   melatonin,   dan   suplemen   alami   seperti   valerian),   meskipun
pendekatan   ini   bukan   berdasarkan   bukti   sebagai   pengobatan   insomnia   kronis.  Ulasan
terbaru   menunjukkan   bahwa   intervensi   farmakoterapi   dan   psikologis   atau   perilaku
menghasilkan   perbaikan   jangka   pendek   yang   sama   (hingga   empat   minggu),   tetapi
perawatan psikologis dan perilaku memiliki manfaat tetap yang juga dapat meningkat
seiring   waktu. Selanjutnya,   penggunaan   obat   tidur   sebagai   monoterapi   mungkin   tidak
menghasilkan kualitas tidur yang dapat dicapai dengan metode lain dan mungkin tidak
berurusan dengan masalah tidur yang mendasarinya. Perbandingan acak antara zopiclone
dan terapi perilaku kognitif menemukan efisiensi tidur yang lebih baik pada kelompok
terapi perilaku kognitif, bersama dengan lebih sedikit terbangun. Total waktu tidur tidak
berbeda antara kelompok.
Tingkat  kecurigaan yang tinggi diperlukan jika pasien yang tidak dikenal atau
baru   meminta   nama   hipnosis   karena   dia   mungkin   menginginkan   obat   untuk   tujuan
terlarang. Diskusi   tentang   obat   tidur   akan   tergantung   pada   apakah   dokter   atau   pasien
menggunakan obat sebagai pilihan. Pasien yang mengemukakan masalah ini harus diberi
tahu tentang manfaat pengobatan berbasis bukan obat. Mereka mungkin pada akhirnya
membutuhkan   obat­obatan,   tetapi   praktik   yang   optimal   harus   mencakup   uji   coba
pengobatan   berbasis   bukan   obat. Jika   klinisi   mengemukakan   masalah   tersebut   maka
mungkin   pasien   telah   menyelesaikan   uji   coba   pengobatan   bukan   obat   atau   situasinya
ekstrem dan mendesak.

Kekhawatiran tentang hipnotik
 
Obat hipnotik (benzodiazepin atau "obat­z " seperti zopiklon) dikaitkan dengan
persepsi   toleransi,   ketergantungan,   dan   withdrawal   sindrom   dan   dengan"rebound
insomnia "   pada   penghentian.   Mereka   juga   dapat   memiliki   efek   samping,   dan   dalam
kasus   yang   jarang   dapat   dikaitkan   dengan   perilaku   tidur   yang   tidak   biasa
(seperti "mengemudi   tidur "   atau   membuat   panggilan   telepon,   tanpa   mengingat
peristiwa),   terutama   jika   diambil   dengan   alkohol. Ada   juga   risiko   penyalahgunaan
hipnotik dapat meningkatkan "tinggi " dari obat lain dan telah digunakan dalam upaya
overdosis. Masalah lebih lanjut termasuk interaksi obat, masalah sekitar mengemudi di
bawah pengaruh psikotropika, dan risiko potensial  ketika meresepkan  pada orang tua
(jatuh, gangguan kognitif, dan kelelahan).
Terlepas   dari   potensi   masalah   ini,   agonis   reseptor   benzodiazepine   sering
diresepkan   untuk   insomnia.   Toleransi   dan   ketergantungan   adalah   masalah   umum
meskipun ada bukti yang bertentangan dalam banyak studi klinis. Sebuah studi terkontrol
plasebo double blind enam bulan yang dilakukan terhadap eszopiklon pada ratusan pasien
menunjukkan respons yang berkelanjutan dan tidak ada toleransi.  Benzodiazepin secara
konsisten terbukti meningkatkan latensi tidur dan meningkatkan waktu tidur total,   dan
mereka memiliki efek samping yang jauh lebih sedikit daripada antidepresan sedasi dan
antipsikotik sedasi. Benzodiazepin yang bekerja lebih pendek (zolpidem, triazolam) lebih
disukai untuk insomnia dengan latensi tidur tertunda (onset yang lama untuk tidur). Yang
bertindak   sedang   seperti emazepam   dan   zopiclone   lebih   disukai   untuk   pasien   yang
bangun   di   tengah   malam. Obat   kerja   panjang   seperti   clonazepam   lebih   disukai   untuk
pasien   dengan   insomnia   dan   kecemasan   di   siang   hari. Untuk   membatasi   risiko
ketergantungan  atau toleransi, peresep dapat  memberitahu  pasien untuk menggunakan
benzodiazepin "sesuai kebutuhan, " dengan frekuensi maksimum per minggu (tidak lebih
dari tiga malam).

Obat Non­Benzodiazepine Digunakan Sebagai Hipnotik
 Antidepresan penenang dan antipsikotik penenang biasanya tidak menyebabkan
ketergantungan   fisik,   toleransi,   atau   penyalahgunaan. Karena   itu,   banyak   dokter   lebih
suka   meresepkan   kelompok   obat   ini   daripada   benzodiazepin. Ini   terlepas   dari   efek
sampingnya yang umum termasuk sedasi siang hari, penambahan berat badan, dan efek
samping   antikolinergik. Antidepresan   penenang   lebih   beracun   daripada   benzodiazepin
pada   overdosis. Ada   juga   lebih   sedikit   bukti   untuk   kemanjuran   antidepresan   sedasi
daripada   benzodiazepin   pada   insomnia. Antipsikotik   penenang   juga   membawa   risiko
tardive   dyskinesia   dan   penambahan   berat   badan. Antidepresan   penenang   mungkin
berguna jika ada komponen cemas atau depresi pada gambaran klinis.
Melatonin   adalah   hormon   pineal   yang   secara   alami   dikeluarkan   selama
kegelapan. Diperkirakan   untuk   menandakan   onset   tidur   dan   memiliki   beberapa   efek
memajukan tidur. Namun, sebagian besar uji klinis telah menunjukkan bahwa melatonin
eksogen   tidak   efektif   dalam   insomnia   primer, meskipun   tidak   mempengaruhi   irama
sirkadian   dan   digunakan   untuk   mengobati   insomnia   yang   disebabkan   oleh   jet
lag, gangguan irama sirkadian, dan kerja shift. Walaupun  obat sudah tersedia,  mereka
harus mempertimbangkan hanya pada pasien yang tidak membaik setelah terapi perilaku
kognitif atau intervensi berbasis bukan obat.

KAPAN DAN KEPADA SIAPA MERUJUK?

Jika ada ketidakpastian tentang diagnosis atau jika ada masalah keamanan telah
diidentifikasi   (seperti   kantuk   di   siang   hari   yang   berlebihan   atau   parasomnia   yang
menyebabkan   cedera)   rujukan   dan   penilaian   oleh   spesialis   tidur   diindikasikan. Jika
spesialis   tidur   tidak   tersedia,   diskusi   dengan   layanan   neurologi,   dokter   umum,   atau
psikiatri dapat membantu menentukan jalan yang tepat untuk rujukan.

Tabel 1 Penyebab Sekunder Insomnia dan Perawatan yang Tepat

Penyebab sekunder Pengobatan
Mengobati depresi (misalnya, antidepresan, terapi 
Depresi perilaku kognitif)
Mengobati kecemasan (obat atau terapi perilaku 
Kegelisahan kognitif)
Masalah kesehatan fisik (seperti nyeri atau 
dyspnoea) Obati rasa sakit dan gejala lainnya
Apnea tidur obstruktif Tekanan saluran udara positif terus­menerus atau 
perangkat untuk meningkatkan jalan napas (seperti
 mandibula
splint kemajuan dalam kasus 
ringan); pertimbangkan rujukan ke dokter 
  pernapasan atau dokter tidur
Intervensi untuk mengurangi asupan alkohol atau 
Alkohol berlebih mempromosikan pantang
Ubah jam kerja; melatonin di malam hari dan 
Gangguan fase tidur tertunda (gangguan  paparan cahaya (melalui sinar matahari atau 
ritme sirkadian) cahaya buatan)
  kotak) di pagi hari
Penggunaan narkoba Intervensi untuk mengurangi penggunaan narkoba

Parasomnias (kaki gelisah, obrolan saat 
tidur, tidur sambil berjalan, teror tidur, 
gerakan ekstrimitas periodic, bruxism  Untuk kaki gelisah periksa feritin, pertimbangkan 
(gerinda gigi), gangguan mimpi buruk,  tindakan non­obat atau dopamin periodik non­ergot, 
gangguan mimpi buruk gangguan  bruxism (gerinda gigi), obat antagonis untuk kasus 
makan terkait tidur, tidur seks yang parah; untuk parasomnia lainnya

Tabel 2 “Kebersihan tidur” Petunjuk dan Dasar Pemikiran

Petunjuk Alasan
 Kafein dan nikotin adalah stimulan yang dapat menunda onset 
tidur dan mengganggu kualitas tidur;orang bervariasi dalam
Batasi penggunaan kafein hingga kemampuan mereka untuk memetabolisme zat­zat ini dari 
1 cangkir kopi di pagi hari sistem mereka; beberapa orang menggunakan alkohol untuk 
(jika ada), hindari alkohol dan  membantu mereka mendapatkannya
rokok di malam hari, dan batasi tidur karena itu membuat mereka rileks, tetapi dapat 
zat lain yang bisa memengaruhi  menyebabkan terbangun dan mengurangi kualitas tidur di 
tidur kemudian hari
  periode
Orang­orang tidak tertidur jika otak mereka terjaga, jadi tidur 
Hindari tidur sampai Anda  sebelum mengantuk mengarah ke
mengantuk dan siap frustrasi karena tidak bisa tidur, yang selanjutnya dapat 
tidur menunda onset tidur; pola tidur seseorang dan
  kebutuhan mungkin tidak cocok dengan pasangannya
Tidur siang mengurangi "tekanan tidur " yang menumpuk di 
siang hari ke titik di mana ambang batas tercapai
dan kami siap untuk tidur; tidur siang dapat menunda waktu 
kesiapan untuk tidur dan menyebabkan waktu tidur yang tidak 
menentu,
terutama jika orang tersebut dapat tidur untuk mengompensasi 
Hindari tidur siang hari sebelum tidur (yang mengarah keefek " domino " untuk tidur
  lusa); jika tidur siang telah dilakukan di siang hari, dan waktu 
  tidur " biasa " dipertahankan, onset tidur mungkin terjadi
  tertunda, menyebabkan frustrasi dan kecemasan, yang 
  selanjutnya memperpanjang onset tidur
Olahraga harian yang teratur 
dapat membantu meningkatkan  Berolahraga terlalu dekat dengan periode tidur dapat berfungsi 
kualitas tidur, tetapi hindari sebagai stimulus gairah, menunda onset tidur
berolahraga sore hari  
Tempat tidur harus nyaman, suhunya tidak terlalu panas atau 
Pastikan bahwa lingkungan tidur  dingin, ruangan gelap, dan kebisingan diminimalkan;
nyaman dan ketidaknyamanan, terlalu panas atau dingin, kebisingan, dan 
kondusif untuk tidur cahaya dapat mengganggu tidur
 Melihat layar komputer berjam­jam sebelum tidur dapat 
menunda onset tidur (gelombang cahaya yang dipancarkan 
adalah
dianggap mengurangi produksi melatonin, hormon yang 
dikeluarkan oleh kelenjar pineal untuk mempromosikan
Pikirkan tentang layar komputer,  tidur); melihat jam saat bangun dapat menunda timbulnya tidur 
jam, dan tidur bersama dengan berkontribusi pada rasa frustasi
  terjaga (jam yang menyala juga dapat menyebabkan rangsangan
  gairah ke otak); jika rekan tidur mengganggu tidur (oleh
  gerakan yang berlebihan atau mendengkur) mereka mungkin 
  membutuhkan penilaian mereka sendiri untuk gangguan tidur
Jika tidak tertidur dalam 15­20  Pikiran di balik gagasan ini adalah bahwa tempat tidur perlu 
menit, bangunlah dan dikaitkan dengan tidur bukan dengan bangun
kembali hanya saat mengantuk dan sulit tidur
Tabel 3 Obat yang Biasa Digunakan untuk Insomnia

Dosis
hipnotis Setengah
Obat Kelas biasa hidup  
Agonis reseptor  Sedasi, kebingungan, amnesia, 
Temazepam Benzodiazepine 10­20 mg 5­15 jam  gangguan koordinasi, disinhibisi
Agonis reseptor  0,125­0,25
Triazolam Benzodiazepine mg 2­3 jam  Sama seperti di atas
Agonis reseptor 
Zolpidem Benzodiazepine 5­10 mg 1,5­2,4jam Sama seperti di atas
Agonis reseptor 
Zopiclone Benzodiazepine 7,5 mg 5­6 jam  Sama seperti di atas
Antidepresan  Sedasi, jatuh, pusing, mulut kering 
Doxepin penenang 25­50 mg 8­24 jam (dan sisi antikolinergik lainnya
        efek) sakit kepala, mual, pusing
Antipsikotik  Sedasi, berat badan bertambah, 
Quetiapine penenang 25­200 mg 6 jam hipotensi
Sedating 
Promethazine antihistamine 10­20 mg 5­15 jam Sedasi, urinary retention, pusing