SINDROM HEPATORENAL

Hamzah Pratama
RSU Siloam Tangerang Indonesia
Definisi

 Sindrom hepatorenal (hepatorenal syndrome/ HRS) merupakan

komplikasi terjadinya gagal ginjal pada pasien penyakit hati kronik,
kadang-kadang berupa hepatitis fulminant dengan hipertensi
portal dan ascites
Sejarah

 Abad 19  oligouria pada px penyakit hati kronis tanpa proteinuria

dan dihubungkan dengan gangguan ginjal pada sirkulasi sistemik
 1939  istilah HRS digunakan untuk mendeskripsikan gagal hati yang
terjadi setelah operasi bilier/trauma pada hati
 1950  oligouria progesif, ekskresi Na urin sangat rendah, hiponatremia,
tanpa proteinuria
 1967  tanda khas HRS: vasokonstriksi ginjal berat
 1996  International Ascites Club membuat kriteria diagnosis HRS yang
kemudian direvisi tahun 2007
Sejarah
Epidemiologi

 Pasien sirosis tahap lanjut dan ascites  18% mengalami HRS dalam
1 tahun setelah diagnosis  40% pada tahun ke-5
 Patofisiologi
 Tanda khas HRS: vasokonstriksi ginjal
 Patofisiologi HRS pada sirosis sampai sekarang masih belum diketahui secara jelas
 ada beberapa teori:
1. Teori retensi air dan natrium  paling rasional
• Pada fase awal saat hipertensi portal dan sirosis masih terkompensasi,
gangguang pengisian arteri  penurunan volume darah arteri & aktivasi system
vasokonstriktor endogen  perfusi renal dapat dipertahankan karena sistem
vasodilator (NO) menghambat sistem vasokonstriktor ginjal
• Pada sirosis yang tidak terkompensasi  sistem vasodilator ginjal tidak dapat
mengatasi aktivasi maksimal vasokonstriktor endogen dan/atau vasokonstriktor
intra-renal  HRS
2. Teori vasodilatasi
• Vasokonstriksi ginjal pada HRS tidak berhubungan dengan hemodinamik
sistemik, tetapi karena defisiensi sintesis faktor vasodilator atau reflex
hepatorenal  vasokonstriksi ginjal
Jenis HRS

 TIPE 1
• Serum kreatinin naik 2 kali lipat atau >2,5mg/dL dalam 2 minggu
• Tanda khas: perkembangan penyakit yang cepat dan risiko kematian
tinggi, rata-rata kelangsungan hidup 1-2 minggu
• Dicetuskan oleh infeksi bakteri (misalnya, spontaneous bacterial
peritonitis/SBP), variceal hemorrhage, infeksi besar, acut alcoholic
hepatitis, atau acut hepatic injury yang berhubungan dengan sirosis
• Acut hepatic decompensation dapat terjadi karena hepatitis virus akut,
drug-induced liver injury (Acetaminophen, drug-induced hepatitis)
Jenis HRS

 TIPE 2
• Gagal ginjal ditunjukkan dengan peningkatan kadar serum kreatinin
serum selama beberapa minggu atau bulan bersamaan dengan
penurunan GFR tanpa faktor pencetus
• Rerata ketahanan hidup ± 6 bulan
• Dapat berkembang menjadi HRS tipe 1 dengan atau tanpa faktor
pencetus  mekanisme belum jelas
Jenis HRS

 TIPE 3
• HRS dengan ada penyakit ginjal sebelumnya
 TIPE 4
• HRS pada gagal hati akut
Penatalaksanaan

 Rekomendasi EASL (European Association for the Study of the Liver)

• Rekomendasi terapi HRS tipe 1
• Rekomendasi terapi HRS tipe 2
 Rekomendasi AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases)
tahun 2012
 Rekomendasi EASL
 Rekomendasi Terapi HRS Tipe 1
• Lini pertama: kombinasi Talipressin (1mg/4-6 jam bolus intravena) dengan albumin
• Tujuan terapi : memperbaiki fungsi ginjal  menurunkan kadar kreatinin serum s/d
<1,5mg/dL  respon penuh
• Bila kadar kreatinin serum tidak turun 25% dalam 3 hari  dosis talipressin dinaikkan
bertahap s/d max 2mg/4jam
• Pada pasien dengan respon sebagian (kadar serum kreatinin tidak turun s/d
<1,5mg/dL) atau pada pasien yang kadar kreatinin tidak turun sama sekali  terapi
dihentikan setelah 14 hari
• Terapi alternatif:
• Farmakologis: norephinephrine atau midodrine ditambah octreotide
• Non farmakologis: TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
• Terapi pengganti ginjal (hemodialysis atau transplantasi ginjal)  bila tidak respon
dengan vasokonstriktor & memenuhi kriteria renal support
 Rekomendasi EASL
 Rekomendasi Terapi HRS Tipe 2
• Kombinasi Talipressin dengan albumin efektif pada 60-70% pasien
• Terapi terbaik untuk HRS tipe 1 dan 2: transplantasi hati
• Pasien HRS baik yang respon dengan vasopressor maupun tidak memberikan
respon baik dengan transplantasi hati
• Pada pasien HRS dengan renal support (hemodialysis)  transplantasi hati-ginjal
• Pasien SBP  sebaiknya diberi albumin  menurunkan risiko HRS
• Pentoxyfillin  menurunkan insiden HRS pada pasien hepatitis alkoholik berat
• Norfloxacin  menurunkan insiden HRS pada sirosis tahap lanjut
Rekomendasi AASLD

 Pencegahan
• Pemberian infus albumin  mencegah HRS dan meningkatkan
ketahanan hidup pasien SBP
• Pentoxifylline  lebih efektif dalam pencegahan HRS pada pasien
ascites, sirosis, dan klirens kreatinin 41-80 ml/menit
 Umum
• Infus albumin ditambah vasoactive (midodrine dan octreotide) 
dipertimbangkan pada HRS tipe 1
• Infus albumin ditambah norepinephrine  dipertimbangkan pada HRS
tipe 1 yang dirawat di ICU
• Transplantasi hati  pada pasien sirosis dengan ascites, HRS tipe 1 dan 2
Rekomendasi AASLD

 Terapi
• Terapi farmakologi yang banyak dipakai: vasokonstriktor
• Kombinasi vasokonstriktor dengan infus albumin  menurunkan
mortalitas
• Kombinasi infus albumin dengan octeotride atau midodrine  harus
dipertimbangkan dalam HRS tipe 1
• Kombinasi infus albumin dengan norepinefrin atau vasopresin 
dipertimbangkan pada perawatan ICU
• Terapi utama: transplantasi hati
• Transplantasi hati + ginjal dipertimbangkan pada pasien yang menjalani
dialysis >8 minggu sebelum dilakukan transplantasi hati
Simpulan

 Sindrom hepatorenal (HRS) adalah gagal ginjal pada pasien penyakit hati
kronis
 Kriteria HRS yang dipakai adalah kriteria dari International Ascites Club
tahun 1996 yang telah mengalami revisi pada tahun2007
 Mekanisme timbulnya HRS sampai saat ini masih belum jelas
 Terapi HRS sampai saat ini yang tetap direkomendasikan adalah dengan
transplantasi hati
 Pencegahan dan terapi medikamentosa (misalnya: terlipressin,
octreotide/midodrine, dan norepinephrine) sebelum transplantasi hati
dapat mengikuti rekomendasi dari EASL maupun AASLD