I)ts, mSilJAYASAI{IAI{A, $,H,, [{,t{n

NOTARIS

' SK. Menteri Hukun dan Hsk'Asasi Mrrusia Rr

No. IHV-05r3Ili.02.01 Tltun 2010 Tansgal 29 Je@i 2ol0

Jr xa. Armd Dd sn No. 42 T.lplFd. to26o n21so

ciabi!.,16211
JamEd!
RdTN E*EiOAII KOIAXDTIER
,cv.lgrj^YA,
 oukur 13.50 wB (doa ber* emr rh, p

DoklldndB esR sYr'lsaMrANA sa'jana

'ld'n'bdbe6dpad'bagieabn-

arbib Eh 3 rira errh d /a), --.--

Jmare,sn eones'ns Nmf nduk

2$12-1s33 (du purlh rima tu$mber sdbu sbis ds ebpan puluh

&iapan). e?*wa*, betumpd I nssa
1" 46s'nd roa*.rs Ao .EKo )
--

IFtuma! ird enp"kqa !

sei' 3- '
- j'ran, jem6,bn. randasan dai .*si pens.b'an damt, lalan k€d api. --
'cmo#rbFb.odanP.bra,r€n
t - hdabieudara/a,.otudbre
 drn p€le aan ]dinryc vJ-s sabnb, --
I . €bdts*'dmpmsn 44 pa'sq.
I ribah *#' htuad dan F*e F.
d'nelpL.ibedagaitraffiidu3i'-.

pakrirn jdi {samen) m€t31. me nn

I arbano(ma,-4d, oEn ) ------

un. Trio ji Fni id'n d.r -.-...-.

4}Uun'JFJo.3mb'da.,dddft
,o1 Gsn" eFcnd, --

l,sdenr orsanLe, (Eo) canine s te.jasa-.

hla (cate, @) $da Fe peiya u teiaea k3i a, k€cuar Fe daram bidais
mertsu€rsitin dad lBran,ilnsbnd du tujerpej,bar yans bmnans

bLJh b€d.ran oada b'ds'r ------

16 12-2015 (eian s as De6emhr dua im b.la, unluk {aktu ya'E ndak '
'lbu

(j)

ianda pemb€ya€n (kuibEl) y'nq

..ahr€ /, unt.r repen' 4Jn d!1rcn46n FF.madn

sunslNrbp€erc pensuru3

bskqqunq l,ffib sepenuhnya a1a3 3

 I bbp,h, b8qedrl bas' &u ,ep'4si peEemn

o. na4 k3t pla.nan s€tJsai Pcni' rin.

-.-

(2) Penqhdap ruan o.roHAN, haiya seb4al F8b diam (bruidibn

{3) Pa€ pesm Fisuffi berenans dan b3tuwjibad untuk mdesans

l6aha.usaha) PeR@n dan berena

.--- w*.ans o.r.b {.p*e6) ko

Pesarc CP*,o) kmanditer sa'a Pi

Psssrc peisutus be*Mj b,i trituk m

dia.u.anoch ogo( F$rcr --'
 bhmdabya tu pdhg sdikft isa bu

bru tu peso pansuruE n*'iaw5j

mdrersa kai pakdaaiiF d' mm
dan halr'al ain vaiq nenY.iqkd (usaha.usaha) @man.

(1)
^FblJkJ'seodngp*.one'ryg
dibuba*an. tehPi P*eb Cpeserc) F
un€ to ber a\ unr .r mb4drrl
(ue + 3$r, pPRGa ddnsdn \F€
mdra Jhrtoc s (vas rdrN ---

fl.iiban reerr ebssd o .-..

'*
d,ra. F,.6oandadn ia{raptrhql

c F a beL - tr\ ffi1r jui

lo) 'bd
m 6m me€h erj! utuk ruru'

Jn Gbh4F ha)pa..'da -- -

A!,bla3aahseonngpegodiryabk

peseoyangb.Gangkuhdbqqa'H
p"nn M iu briJdi. ----
 pad.yaEh'|.lreFTJnF
Fitu sajumlah baeiandy, d'h pelgd
lab.ruqib?!h''b'/'ngdi6u,lpad

(2) Dssn @EF6n -ndd F qo (

3ope.. TJ. udr rdanJen (.!r!a

sFrd,dn Dknbq bhun20'5(dLJ b. rmab3ra.) bLrr bdu

'

1td a iohh p-Po ( p+T'

koGidie, d'ram,anqb wah 14 (empat berad ha'j *r€rah dibud ne€ca

Ap.biJ d. j4 a Mrb rl Fnpa

"m
 d,h jabaftiny. itu & n bhui _

kepad,anl*,pa€g*eremasingm*

K€fugbftbrugiany,i4nu@*ide'

itu s'mFl bdadr, mak paseb cpeserc) kofrand 1€. hanF akan ktunssuq -

(i)Alabiladianggappg!olehoaE

ibbpkan o oh dan ab Felqlai

 bp.ddtrbGp'6p.hebdaly?ngd
renunjubn blm pdreffi -.-.

, rsdJlii Jdr'r €dansan u

rdak cukuD ab Fdiuan ffua F

ll, udrru.tupr€4anj.s.
dapddip4unakai$bagainodlrpe

Pa6 peeb d a6@ uituk menjlar ab

ts qLn ! l€a Jrii'r 1prE ee"etu e q

 ;-,{r yf,, b..p @n . nur d, l3do, oal FG PaEd' ar Nesel KJblpd -

bnsq'r 27 12 1e64 ( d6 puluh luluh D

puruh mpd ), b€'Gmpd li4qal dr Kab

, Dss Eoions Mensser Ksemlan -

ci.unsjis

_&1d €M,a's' nan Fns sm bunynys -

dl4l&dfodi4fu

r-?qr+@&
-!
•

PAOVJNSI JAW,," 8ARAl

KABUP" rUI ~
3207012$12l10007

NPWP: 74.722.261.0-442.000
DENA DEVlANA
NIK : 3207012512880007

........ .,....

llHOKl,NiolrHKARANCJSNtI RT. 003RW_011

KAB. ClAMS JNNA lWtA T

.. KPPPRATAMACINIU
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120204602813
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama Usaha : CV CV WIJAYA

Alamat Usaha : Jln. bojonghuni No. 90 RT. 03 Rw. 11 Lingkungan Karangsari
Kelurahan Maleber Kecamatan Ciamis, Kel. Maleber, Kec. Ciamis,
Kab. Ciamis, Prop. Jawa Barat
NPWP : 74.737.986.5-442.000
Nomor Telepon : 081221221117
Nomor Fax : 081221221117
Email : cv.wijayaa@gmail.com
Nama KBLI : Konstruksi Jaringan Irigasi, Konstruksi Jalan Raya, Konstruksi
Bangunan Pengolahan, Penyaluran Dan Penampungan Air Minum,
Air Limbah Dan Drainase
Kode KBLI : 42211, 42111, 42212
Status Penanaman Modal : PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan.

OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.

Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 21 Juni 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI DAN MENYELESAIKAN PERIZINAN PRASARANA USAHA

Nama Perusahaan : CV WIJAYA

Nomor Induk Berusaha : 9120204602813

Menyatakan
1. Telah Menerima :
a. Nomor Induk Berusaha
b. Pendaftaran BPJS Kesehatan
c. Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan
2. Berjanji untuk mematuhi ketentuan serta memenuhi persyaratan perizinan yang
menyangkut prasarana usaha di bawah ini:
No Nama Perizinan
1.) Izin Lokasi untuk tempat kegiatan berusaha diluar Rencana Detail Tata Ruang
(RDTR), kawasan-kawasan ekonomi, dan dalam RDTR yang tidak memiliki peta
digital
2.) Pemenuhan Standar Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Standar Komposit atau per
Bagian (Standar Nasional Indonesia/SNI)) sesuai formulir yang sudah diisi
3.) Pemenuhan Standar Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
3. Setuju untuk membayar biaya Perizinan Berusaha yang ditimbulkan dengan besaran dan
batas waktu yang ditentukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi dan Menyelesaikan Perizinan Prasarana Usaha
kami buat dengan sesungguhnya.
Jakarta, 2019 Juni 21
Yang Menyatakan

DENA DEVIANA

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan
keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam
Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama Perusahaan : CV CV WIJAYA

Nomor Induk Berusaha : 9120204602813

Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011.

Dikeluarkan tanggal : 21 Juni 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan
keabsahan atas data menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Nama Perusahaan : CV CV WIJAYA

Nomor Induk Berusaha : 9120204602813

Telah tercatat sebagai data potensi dalam program jaminan kesehatan – BPJS Kesehatan.

Dikeluarkan tanggal : 21 Juni 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan
keabsahan atas data menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan bahwa :
Nama Badan Usaha : WIJAYA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Dena Deviana
Alamat Badan Usaha : Jl. Karangsari No. 90 Rt 003 Rw 011 Ds. Maleber Kec. Ciamis
Kabupaten / Kota : Kab. Ciamis Kode Pos : 46214
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 0812-2122-1117 Fax : 0265-
E-mail : cv.wijayaa@gmail.com
NPWP : 74.737.986.5-442.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 250,000,000
No Registrasi : 0 - 3207 - 06 - 153 - 1 - 10 - 104007
Dinyatakan memiliki kemampuan dengan klasifikasi dan kualifikasi sebagaimana yang tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pertama pada tanggal 15 April 2019 berlaku sampai dengan tanggal 14 April 2022 dengan kewajiban registrasi ulang tahun
ke-2 paling lambat tanggal 14 Oktober 2020 dan registrasi ulang tahun ke-3 paling lambat tanggal 14 Oktober 2021.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 15 April 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

M. Taufik, BE
Manajer Eksekutif
Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui
Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Nama Badan Usaha : WIJAYA, CV

Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : HJKI

Kemampuan Dasar
No Subkualifikasi Kode Subklasifikasi Subklasifikasi
Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -

H. Otong Burhanuddin
KETUA UMUM

Keterangan:
Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan bahwa :
Nama Badan Usaha : WIJAYA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Dena Deviana
Alamat Badan Usaha : Jl. Karangsari No. 90 Rt 003 Rw 011 Ds. Maleber Kec. Ciamis
Kabupaten / Kota : Kab. Ciamis Kode Pos : 46214
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 0812-2122-1117 Fax : 0265-
E-mail : cv.wijayaa@gmail.com
NPWP : 74.737.986.5-442.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 250,000,000
No Registrasi : 0 - 3207 - 07 - 153 - 1 - 10 - 104007
Dinyatakan memiliki kemampuan dengan klasifikasi dan kualifikasi sebagaimana yang tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pertama pada tanggal 15 April 2019 berlaku sampai dengan tanggal 14 April 2022 dengan kewajiban registrasi ulang tahun
ke-2 paling lambat tanggal 14 Oktober 2020 dan registrasi ulang tahun ke-3 paling lambat tanggal 14 Oktober 2021.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 15 April 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

M. Taufik, BE
Manajer Eksekutif
Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui
Aplikasi LPJK Certificate Scanner

Nama Badan Usaha
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi
No Subkualifikasi
1 K1
2 K1
3 K1
Keterangan:
Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
: WIJAYA, CV
: HJKI
Kemampuan Dasar
Kode Subklasifikasi Subklasifikasi
Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam,
SI001 - -
dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan
SI003 - -
layang), jalan, rel kereta api, dan landas pacu bandara
SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal - -
H. Otong Burhanuddin
KETUA UMUM
 BPJS
Ketenagakerjaan SERTIFIKAT KEPESERTAAN
NOMOR: 190000000775208

Nama Badan Usah. 1Asosiasl CVWlJAYA

Nomor Pendaftaran Perusahaan 19182804
Alamal lINGK KARANGSARI RT/RW 03/11 MALEBER
CIAMIS - CIAMIS
JAWABARAT 46214

Telah le,datta, sebagal peserta BPJS Kelenagake 'jaan sesual dengan kelenluan dalam Undang­
Undang No. 24 Tahun 2011.

O~lapkan Oi : JAKARTA
Pada Tanggal : 07-AGUSTUS-2019

BPJS Ketenagakerjaan
DIREKSI

AGUS SUSANTO
Nomor K endali: 20 18 - 091620 DIREKTUR UTAMA
 ~~ ~

'~ .- 'g • • <

~h
~t
.i
,. i!:"
U.~ .~
~' 1 .. ~ ~lir
~ ~~ , N
i:~
z ,,,
H
e . H
>
~
~ , • ~~
~
,~ • , , H
~ ~
.~
••
" , •
...• • s:.
~
i.
,• ~t:l~,;:
,, •
• • ..••
1 < g j ?
"
~
i i8~.. • ~ I
h ~ ~ I:
~
• l' B
~
" ~
• H
~
·-~.~

~ ~

•
~

L ~,... t t
 NPWP: 74.737.986.5-442.000
cv. WlJAYA

JL KAAANGSAR N090 R- .y.3 F<:WCil1

•
MAlEBER C AMS
CIAA\'$J"WI<.SARA­ •

"

0125 1288 0007

lH!IU'1721

'­ -==---=------'

0610 0001