IVFD D5 1/2 NS 500cc/8jam

Antasida Syr 3 x 1/2 C

Paracetamol Tablet 500mg 3 x 3/4 tablet

Zinc Tablet 20mg 1 x 1 tablet

Usulan pemeriksaan : DL, UL

S : pasien datang ke IGD RS mardi waluyo dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri dada dirasakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-tusuk hingga tembus ke
punggung. Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri perut di ulu hati dan nafsu makan yang menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Mual
(+), muntah (-), flatus (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-). Pasien mengatakan belum
berobat untuk menghilangkan keluhannya. Riwayat alergi obat (-), riwayat penyakit seperti HT
(-), DM (+) dapat obat minum (glikuidon 1x sehari). riwayat penyakit keluarga serupa (-), HT (-),
DM (+)

A : Keadaan umum -> sedang, kesadaran CM E4M6V5.

TTV : TD : 110/60 mmHg; N : 84x/i ; T : 36.5 C ; RR : 20x/i ; SpO2 : 98%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor

THT : faring hiperemis (-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks : pergerakan dinding dada simetris

Paru : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : nyeri tekan regio epigastrium (+) dan regio umbilical (+), BU(+) normal,
organomegali (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema -/-