Tn.

MKH; 50 th

- ML (Diet DM)
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 24 jam
- Metformin tablet 500 mg 2 x 1 tab
- Nebulizer pulmicort+combivent 1 : 1 ekstra di IGD, dilanjutkan Nebulizer
pulmicort+combivent 1 : 1 / 8 jam
- Inj. Ondansetron 4 mg amp / 12 jam (I.V)
- Antasida Syr 3 x 1 C
- Ambroxol tab 30 mg 3 x 1 tablet

S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengeluh sesak
nafas semakin lama dirasakan semakin memburuk. Sesak muncul tiba-tiba dan dirasakan terus
menerus. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, demam (+),
mual (+), muntah (+) berisi makanan setiap pasien makan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Penurunan berat badan drastis (-), keringat malam kadang-kadang, nafsu makan menurun (+).
Pasien ada riwayat merokok sejak lama. Pasien pernah di rontgen 1 tahun yang lalu dan
menderita flek paru. Riwayat alergi (-). Riwayat penyakit dahulu seperti HT (-), DM (+),
penyakit jantung (-), asma (-). Riwayat berobat untuk keluhan nya dari dokter, untuk batuknya
sudah ada perubahan namun untuk keluhan mual muntahnya belum ada perubahan. Riwayat
penyakit keluarga : HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-), TB paru (-).

O:
KU : sedang, Kesadaran : CM E4M6V5.
TTV : TD : 120/80 mmHg; T : 38.5 C, RR : 24 x/i, SpO2 : 99 %, N : 88 x/i
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil isokor
Paru : Ronki (+/+), Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II reguler, Murmur (-), gallop (-)
Abdomen : nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-/-)

Usulan pemeriksaan : EKG, GDS, DL, Ur, Cr, BTA sputum, Rontgen Thoraks PA

A : Dyspneu ec susp. TB paru + DM tipe 2 + Vomitus Rekurens