ISLAMIC HIGH SCHOOL

SMP IT AR RAIHAN BANDAR LAMPUNG

Jl. Purnawirawan No. 114, Gunung Terang, Tanjung Karang Barat, Bandarlampung.

DATA CALON PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

Nomor Induk Siswa Nasional : 0059652681

Nama Calon Peserta Didik : ZEVIMA ALWA
Tempat, Tangga Lahir : BANDARJAYA, 05 Maret 2005
Jenis Kelamin : WANITA, Anak Ke : 2 dari : 2 Saudara
Status : KANDUNG

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

Alamat Peserta Didik : DUSUN IV ROKAL

Selama bersekolah tinggal dengan : ORANG TUA
Ke Sekolah menggunakan : MOTOR

C. KETERANGAN JASMANI

Berat Badan : 52 Tinggi Badan : 161 Golongan Darah : O

D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Nama Sekolah Asal : SDIT INSAN KAMIL BANDARJAYA

Alamat Sekolah : BANDARJAYA KEC. TERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH
Kelas di SD : 06

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nama Ayah : DWI NURDARYANTO, S.T.P.

Nama Ibu : DR. CANDRA PUASATI, M.PD.
Alamat Orang Tua : BUMI KENCANA KEC. SEPUTIH AGUNG KAB. LAMPUNG TENGAH
Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
Pekerjaan Ibu : PNS
Penghasilan Orang Tua : 5.000.000
No. Telpon Ayah : 085.269.488.557
No Telpon Ibu : 081.278.957.099

Bandar Lampung, 2016-11-04

Mengetahui
Orang Tua Siswa, Siswa,

DWI NURDARYANTO, S.T.P. ZEVIMA ALWA

0059652681