YAYASAN PENDIDIKAN MADANI INDONESIA

Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor : AHU-5263 . AH.01.04 Tahun 2013
SMK KESEHATAN MADANI INDONESIA KARANGPLOSO
Program Keahlian : Teknik Kendaraan Ringan Otomotif, Multimedia, Asisten Keperawatan, Farmasi Klinis dan Komunitas
NSS : 322051829005 NPSN : 69820143 E-mail : smk_madani @yahoo.co.id
Website : smkmadaniindonesia.sch.id
Alamat : JL. Diponegoro 128 A Karangploso Malang  (0341) 464019

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa :
2. Kelas :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Nama Orang Tua :
6. No. Telp Orang Tua :

B. PELAKSANAAN HOME VISIT

1. Tanggal Pelaksanaan :
2. Yang ditemui :

C. TUJUAN HOME VISIT

1. Laporan kepada orang tua tentang permasalahan siswa
2. Klarifikasi dengan orang tua tentang kegiatan siswa dirumah
3. Pembahasan masalah siswa
4. Merumuskan langkah-langkah perbaikan bagi siswa bersama orang tua

Permasalahan Siswa Hasil Home VIsit Tindak Lanjut

Karangploso,
Guru BK Orang Tua Siswa

Denada Elfiera Widhasmara ____________________

Mengetahui,
Kepala Sekolah Ur. Kesiswaan

Drs. Sela T. Subijantoro Dwi Amalia Kurnia, S.TP