No.

Dokumen
No. Revisi
Tgl.Terbit

FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN

PUSKESMAS LAMBUNU 1
TAHUN ANGGARAN 2020
Program: P2 ISPA TAHUN 2019
Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Upaya
No Target Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
Kesehatan
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 org x 13 desa x 4 kali

Meningkatkan
pemahaman ibu
Program ISPA/ Penyuluhan ISPA/ Masyarakat/ Ibu
balita tentang resiko 13 Desa Ketua UKM dan Pengelola ISPA X X X X
Pneumonia Pneumonia balita
bahaya ISPA/
Pneumonia

2 2 org x 13 desa x 2 kali

Meningkatkan
Bayi balita
penemuan kasus
Program ISPA/ Pelacakan kasus diwilayah
ISPA/ Pneumonia 13 Desa Ketua UKM dan Pengelola ISPA X X
Pneumonia ISPA/ Pneumonia Puskesmas
untuk penanganan
Lambunu I
lebih lanjut

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Lambunu I

Kecamatan Bolano

WAWAN AKIBU S.Kep.Ns

NIP. 19850219 200604 1 004
No. Dokumen : FRM.048/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit :

Rincian Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan

Nov Dec Biaya
√ x √
10 11 12
2 org x 13 desa x 4 kali DI Desa Rp. 5.200.000

2 org x 13 desa x 2 kali DI Desa Rp 2,600,000

Penanggung Jawab Unit / Program

Nimade Rai Rapi,A.Md.Kep

Nip. 19680308 198802 2 001
 No. Dokumen
No. Revisi
Tgl.Terbit
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN
PUSKESMAS LAMBUNU 1
TAHUN ANGGARAN 2020

Jadwal
Upaya Target Penanggung Volume
No Kegiatan Tujuan Sasaran Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penyuluhan Meningkatkan Masyarakat 13 Desa Ketua UKM 4X
ISPA pemahaman /ibu bayi dan pengelola
ibu balita balita ispa
tentang resiko
Program
bahaya
ISPA/Pneumon
ISPA/Pneumo
ia
nia

Pelacakan meningkatkan Bayi balita 13 Ketua

Desa UKM dan pengelola ispa
2X
kasus ispa penemuan diwilayah
dan kasus puskesmas
Program pneumonia ispa/pneumon lambunu 1
ISPA/Pneumon ia untuk
ia penanganan
lebih lanjut

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

WAWAN AKIBU S.Kep.Ns Nimade Rai Rapi,A.Md.Kep

NIP. 19850219 200604 1 004 Nip. 19680308 198802 2 001
 : FRM.049/PKC/ADMEN
: 00
: 31 Desember 2019

Rincian Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan Biaya

10 11 12
2 Org x 13 Desa x 4 Kali Desa Rp. 5.200.000

2 Org x 13 Desa x 2 Kali Desa Rp.2.600.000

 No. Dokumen
No. Revisi
Tgl.Terbit
RENCANA PELAKSANAAN DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
UNIT / PROGRAM ISPA
BULAN : TAHUN :
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
1 Penyuluhan ISPA
2 Pelacakan kasus ispa dan pneumonia
Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

WAWAN AKIBU S.Kep.Ns NI MADE RAI RAPI .A.Md'Kep/

NIP. 19850219 200604 1 004
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
: 00
: 31 Desember 2019
REALISASI KEGIATAN HARIAN
GRAM ISPA

CANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN

28 29 30 31 KET
x √ x √ x √ x √

Penanggung Jawab Unit / Program

NI MADE RAI RAPI .A.Md'Kep/

 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Januari TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Tahunan x x x x x
Menyusun RUK tahun 2020

Konseling gizi di posyandu x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √

Lokmin bulanan pertama
x √
SMD
x
MMD
X

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

WAWAN AKIBU S.Kep.Ns SALJUM HANAU GOTION, SKM.

NIP. 197111262003122003 NIP.19730309 199303 2 005
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/AD
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Februari TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√x√
1 Lokmin bulanan rutin x√
2 Konseling gizi di posyandu x√ x√ x√x√x√x√ x√x√x√ x√x√ x√x√
3 Lokmin tribulanan pertama x
4
5

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 19730309 199303 2 005
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM PROMKES

BULAN : Maret TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Tri Bulanan x √
Lokmin Bulanan rutin x √ x
Workshop perawatan bayi BBLR x
Konseling gizi di posyandu x x x x
Penyeliaan Fasilitatif ke Praktek
Mandiri Bidan
x x x x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 19730309 199303 2 005
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : April TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x x
Pembahasan kasus Maternal x
Pelacakan Kasus Kematian Ibu
termasuk Otopsi Verbal x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan
x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan
x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 19730309 199303 2 005
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Mei TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x x x x x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan

Melaksanakan kegiatan pelayanan KB

di lapangan

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 19730309 199303 2 005
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Juni TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x
Monitoring Evaluasi Program KIA/RB x
Penyeliaan Fasilitatif ke Puskesmas
Kelurahan x x x
Penyeliaan Fasilitatif ke Praktek
Mandiri Bidan x x x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan
x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan
x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 19730309 199303 2 005
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Juli TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x
Pembahasan kasus Maternal x
Pelacakan Kasus Kematian Ibu
termasuk Otopsi Verbal x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 19730309 199303 2 005
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Agustus TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x
Pembinaan Puskesmas kecamatan
dengan jejaring : PMB, klinik dan RS x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns.
NIP. 19850209 200604 1 004 Saljum Hanau Gotion
NIP. 197012281991032004
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : September TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x
Pembinaan Puskesmas kecamatan
dengan jejaring : PMB, klinik dan RS x
Workshop perawatan bayi BBLR x
Penyeliaan Fasilitatif ke Puskesmas
Kelurahan
x x x x

Penyeliaan Fasilitatif ke Praktek

Mandiri Bidan
x x x x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan
x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 197012281991032004
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Oktober TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x
Pembinaan Puskesmas kecamatan
dengan jejaring : PMB, klinik dan RS x

Pelacakan Kasus Kematian Ibu

termasuk Otopsi Verbal
x
Pembahasan kasus Maternal x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 197012281991032004
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : November TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan
x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan
x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 197012281991032004
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.050/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : ###

UNIT / PROGRAM KIA

BULAN : Desember TAHUN : 2019
RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN HARIAN
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √ x √
Membuat laporan Bulanan x x x x x x x
Penyeliaan Fasilitatif ke Puskesmas
Kelurahan x x x
Penyeliaan Fasilitatif ke Praktek
Mandiri Bidan x x x
Menyusun RPK tahun 2020 x x x x
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan
IVA test di lapangan x
Melaksanakan kegiatan pelayanan KB
di lapangan x

Keterangan :
× : Rencana Kegiatan
√ : Realisasi Kegiatan
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 Penanggung Jawab Unit / Program

Wawan Akibu,S.Kep.Ns. Saljum Hanau Gotion

NIP. 19850209 200604 1 004 NIP. 197012281991032004
FRM.050/PKC/ADMEN
00
###

KET
 No. Dokumen : FRM.051/PKC/ADMEN
No. Revisi : 00
Tgl.Terbit : 30 Januari 2019
FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
TAHUN ANGGARAN 2019

Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Masyarakat /ibu bayi
balita

semua
Meningkatkan PJ- Program ibunbayi/balita
Ketua UKM Kepala Bulan Pebruari, Mei,
pemahaman ibu balita bahan mendapat
1 Program ISPA/ Pneumonia Penyuluhan ISPA/ Pneumonia 100% dan Pengelola Desa,Bides, September, Rp 5,200,000 BOK
tentang resiko bahaya penyuluhandan pengetahuan
ISPA Kader bayi/balita Nopember 2021
ISPA/ Pneumonia ATK tentang ispa /
Pneumonia

Bayi balita diwilayah

puskesmas lambunu semua kasus
Meningkatkan 1
PJ- Program ispa /
penemuan kasus Ketua UKM Kepala
Pelacakan kasus ISPA/ bahan Bulan Januari,Juli pneumonia
2 Program ISPA/ Pneumonia ISPA/ Pneumonia 100% dan Pengelola Desa,Bides, Rp 2,600,000 BOK
Pneumonia penyuluhandan 2021 mendapatv
untuk penanganan ISPA Kader bayi/balita
ATK pengangan lebih
lebih lanjut
lanjut

Program Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing Penanggung Jawab Unit / Program
 Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

drg. Leny Ariyani, MKM. Cartis, AmdKeb

NIP. 197111262003122003 NIP.197012281991032004

Keterangan:
 Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya

dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas.

2
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium

yang dilaksanakan di Puskesmas.

3
Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
4 Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5 Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6 Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7 Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8 Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
 Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
9 Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
10 Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11 Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12 Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13 Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
14 Mohon tidak merubah format dan memasukan semua kegiatan baik yang membutuhkan anggaran maupun tidak menggunakan anggaran
untuk data indikator kegiatan dapat merujuk pada sheet kegiatan Puskesmas
15 Untuk pengajuan pembelian barang harap menyertakan spesifikasi , gambar dan harga untuk menghindari kesalahan dalam proses pengadaan