MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN CVA

RS DR ISKAK TULUNGAGUNG
TAHUN 2020

OLEH :
KELOMPOK E
1. Aprizal saleh lussy (1912B1036)
2. Kiki nur hafifah (1912B1053)
3. Matelda loda naang (1912B1056)
4. Busria latu kau (1912B1042)
5. Tian cicik adi ningsih (1912B1069)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
2019
 BAB 1
KONSEP TEORI
A. Definisi CVA
CVA atau yang biasa dikenal dengan Stroke adalah penyakit pada otak
berupa gangguan fungsi saraf lokal dan atau global, yang muncul mendadak,
progresif, dan cepat.Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan saraf tersebut
menimbulkan gejala antara lain : kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara
tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin perubahan kesadaran, gangguan
penglihatan, dan lain-lain (Riskesdas, 2013). Stroke melibatkan onset mendadak
defisit neurologis fokal yang berlangsung setidaknya 24 jam dan diduga berasal
dari pembuluh darah (Dipiro, 2015).
Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak akut fokal maupun
global akibat terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke
hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala dan tanda sesuai
bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat,
atau kematian.Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh
darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak.Otak yang seharusnya
mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan
pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron).
Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).

B. Klasifikasi CVA
CVA atau Stroke terdiri dari dua jenis utama yaitu stroke iskemik dan
stroke hemoragik.Stroke iskemik jauh lebih sering terjadi daripada stroke
hemoragik.Otak memiliki suplai darah yang cukup konsisten antara
individu.Iskemik stroke dapat disebabkan aterosklerosis pada pembuluh darah
besar, aortocardioemboli, atau oklusi pembuluh darah kecil.Pada stroke
hemoragik, paling sering disebabkan oleh hipertensi, kelainan pembuluh darah
spesifik atau masalah medis lainnya (Joao Gomes, 2013).
1. Stroke Iskemik

Gambar 2.2 Stroke Iskemik (Sumber : Joseph, 2013)

Stroke iskemik terjadi ketika aliran darah arteri ke otak tersumbat.
Arteri bertanggung jawab untuk mengalirkan darah segar dari jantung dan
paru-paruyang membawa oksigen dan nutrisi ke otak. Jika arteri diblokir, sel-
sel otak (neuron) tidak dapat membuat energi yang cukup dan akhirnya akan
berhentibekerja. Jika arteri tetap diblokir selama lebih dari beberapa menit,
sel-sel otakbisa mati (Anonim, 2015).
Stroke iskemik dibagi menjadi :
a. Trombosis

Gambar 2.3 Trombosis

Ketika berusia muda, seseorang memiliki arteri yang luas dan

fleksibel, namun seiring bertambahnya usia dinding arteri menjadi
lebih tebal dan kurang lentur. Sebuah kondisi yang disebut
aterosklerosis kemudian dapat berkembang dimana menggambarkan
pengerasan dan penebalan arteri besar dalam tubuh akibat deposito
lemak, atau patch yang disebut 'ateroma' pada dinding bagian dalam
 arteri.Mereka dapat menjadi lebih tebal dan menyebabkan
penyempitan dan mengurangi aliran darah yang melewati pembuluh
darah tersebut sehingga akhirnya terjadi penyumbatan.(Stroke
Association, 2012).
Penyumbatan yang terjadi dapat membuat dinding permukaan
arteri menjadi rapuh dan mudah patah sehingga dapat menyebabkan
pendarahan fokal dan terbentuk trombus. Trombus yang terbentuk
dapat pecah dan mengalir ke pembuluh darah yang lain, sehinnga
terjadi penyumbatan didaerah lain (JoaoGomes, 2013).

b. Emboli

Gambar 2.4 Emboli

Emboli pada umumnya disebabkan oleh bekuan darah yang

terbentuk dilokasi lain dalam sistem peredaran darah seperti jantung dan
arteri besar dada bagian atas dan leher. Kondisi jantung dan kelainan
darah seperti denyut jantung yang tidak teraturatau Fibrilasi
Atriumdapatmenyebabkan penumpukkan darah
dijantungdanmeningkatkan resiko pembentukan gumpalan darah
dibilik jantung.Sebagian bekuan darah tersebut lepas dan berjalan
memasuki pembuluh darah otak hingga mencapai pembuluh darah otak
kecil dan menyebabkan penghambatan aliran darah (National Institute of
Health, 2016).
 c. Aterosklerosis

Gambar 2.5 Aterosklerosis

Salah satu penyakit yang paling umum yang mempengaruhi

arteri adalah aterosklerosis.Hal ini disebabkan oleh adanya endapan
plak lemak pada dinding arteri.Sementara pembentukan lesi
aterosklerosis dapat mempengaruhi arteri terutama arteri koroner
jantung yang paling sering terkena.Manifestasi aterosklerosis ialah
terjadi iskemia karena berkurangnya aliran darah, aneurisma atau
perdarahan akibat mengecilnya dinding pembuluh darah dan adanya
plak aterosklerotik sehingga membentuk emboli yang dapat
berjalan jauh ke seluruh pembuluh (Martin M.Z, 2003).
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik (13% dari stroke) termasuk perdarahan
subarachnoid (SAH), perdarahan intraserebral, dan hematoma
subdural.SAH mungkin akibat dari trauma atau pecahnya aneurisma atau
arteriovenous malformation intrakranial (AVM).Perdarahan intraserebral
terjadi bila pembuluh darah pecahdi dalam otak menyebabkan
hematoma.hematoma subdural biasanya disebabkan oleh trauma. Darah di
kerusakan parenkim otak jaringan di sekitarnya melalui massa efek dan
neurotoksisitas komponen darah dan produk degradasi mereka (Dipiro,
2015).
a. Pendarahan Intraserebral
 Pendarahan intraserebral (ICH) hasil dari pecahnya pembuluh
intraserebral mengarah ke pengembangan dari hematoma dalam
substansi otak (Acharya, 2011).Pendarahan intraserebral adalah
jenis pendarahan yang sangat sering dikaitkan tekanan darah tinggi
yang tidak terkontrol. Sekitar 30% pendarahan intraserebral akan
terus membesar selama 24 jam pertama, paling sering dalam waktu
4 jam, dan lokasi dan volume gumpalan adalah indikator yang
paling penting. Sebagian besar kematian dini stroke hemoragik
disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan intrakranial yang
dapat menyebabkan herniasi dan kematian.Ada juga bukti untuk
mendukung bahwa edema memperburuk kondisi pasien setelah
perdarahan intraserebral.(Fagan, 2008).
b. Pendarahan Subarachnoid
Pendarahan subarachnoid merupakan tanda-tanda disfungsi
neurologis yang cepat berkembang dengan tanda sakit kepala karena
perdarahan ruang subarachnoid (ruang antara membran arachnoid dan
pia mater dari otak atau sumsum tulang belakang).Dampak dari
(SAH) adalah terjadinya cedera permanen pada (SSP) sistem saraf
pusat (Sacco et al., 2013).Jenis perdarahan sangat sering dikaitkan
dengan tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dan efek samping
terapi antitrombotik atau trombolitik (Silva et al., 2011).

c. Hematoma subdural
Hematoma subdural mengacu pada penumpukan darah di bawah
dura (bagian yang menutupi otak), dan disebabkan paling sering oleh
trauma.Stroke hemoragik secara signifikan lebih mematikan
dibanding stroke iskemik, dengan 30 hari kasus kematian yang dua
sampai enam kali lebih tinggi (Dipiro, 2012).

C. Patofisiologis CVA
1. Patofisologis CVA Non Hemoragik
Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi atau stenosis berat arteri serebral,
karena embolus atau trombosis, sehingga mengurangi aliran darah serebral
(CBF) dan gangguan suplai oksigen dan glukosa ke jaringan yang disuplai
oleh arteri tersebut (Johnson et al, 2006).Ketika aliran darah lokal otak
menurun di bawah 20 mL/100 g per menit, iskemia terjadi kemudian.
Sehingga ketika pengurangan lebih lanjut di bawah 12 mL/100 g per menit
bertahan, maka akan terjadi kerusakan otak permanen yang disebut dengan
infark. Jaringan yang mengalami iskemik tetapi mempertahankan integritas
membran dan berpotensi untuk diselamatkan disebut sebagai penumbra
iskemik yang berada disekitar area infark atau mengelilingi inti infark.
Penumbra ini berpotensi diselamatkan melalui intervensi terapeutik (
Dipiro et al, 2011).
Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka oksigen dan glukosa
yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun, akan terjadi
penurunan Na+ K+ ATP-ase, sehingga membran potensial akan menurun.
K+ berpindah ke ruang ekstraselular, sementara ion Na dan Ca berkumpul
di dalam sel. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih negatif
sehingga terjadi membran depolarisasi.Saat awal depolarisasi membran sel
masih reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang
menyebabkan kematian jaringan otak.Keadaan ini terjadi segera apabila
perfusi menurun dibawah ambang batas kematian jaringan, yaitu bila aliran
darah berkurang hingga dibawah 10 ml / 100 gram / menit (Wijaya, 2013).
Dislipidemia juga merupakan aktor yang amat penting dalam
patofisiologi aterosklerosis dan stroke. Faktor resiko yang paling penting
ialah kadar kolesterol LDL. Memang ada korelasi antara kadar kolesterol
total dengan LDL, sel busa pada dinding arteri yang disebabkan karena
makrofagh terisi lipid intraseluler dalam bentuk droplet, dan lipid
kolesterol ester yang merupakan ciri dari plak aterosklerosis (Junaidi,
2011). Aterosklerosis mempengaruhi berbagai daerah sirkulasi istimewa
 dan memiliki manifestasi klinis yang berbeda yang tergantung pada
hambatan aliran darah tertentu yang terkena dampak.Salah satunya
yaituaterosklerosis pada arteri yang memasok darah ke sistem saraf pusat
yang menimbulkan stroke dan (TIA) (Longo et al, 2012).

2. Patofisiologi CVA Hemoragik

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan
perdarahan subaraknoid.Insidensi perdarahan intrakranial kuranglebih 20
% adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10%adalah perdarahan
subaraknoid dan perdarahan intraserebral(Ropper, 2009).Perdarahan
intraserebral biasanya timbul karena pecahnyamikroaneurisma (Berry
aneurysm) akibat hipertensi maligna.Hal inipaling sering terjadi di daerah
subkortikal, serebelum dan batang otak.Hipertensi kronik menyebabkan
pembuluh arteriolaberdiameter 100 – 400 mikrometer mengalami
perubahan patologipada dinding pembuluh darah tersebut.
Pada kebanyakan pasien,peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba
menyebabkan rupturnyapembuluh arteri yang kecil.Keluarnya darah dari
pembuluh darahkecil membuat efek penekanan pada arteriole dan
pembuluh kapileryang akhirnya membuat pembuluh ini pecah
juga.Gambaranpatalogis menunjukkan ekstravasasi darah kerena
robeknyapembuluh darah otak, diikuti edema dalam jaringan otak di
sekitarhematoma.Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin
besar(Hartwig, 2005; Ropper, 2009).
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskadeiskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuronneuron di dearah
yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekanlagi.Gejala neurologik
timbul karena ekstravasasi darah ke jaringanotak yang menyebabkan
nekrosis.Selain kerusakan jaringan saraf,perdarahan juga mengakibatkan
gangguan aliran darah di arteri yangterkena. Kerusakan dinding pembuluh
darah menyebabkanpembuluh darah berkontraksi dan aliran darah
 terhambat sehinggaotak yang disuplai mengalami iskemia (Hartwig, 2005;
Ropper,
2009).
D. Faktor Resiko Dan Etiologi CVA
1. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi
a. Kebiasaan Merokok
Kebiasaan merokok berhubungan dengan kejadian stroke, baik stroke
iskemik maupun stroke hemoragik. Hal ini berhubungan dengan life style
utamanya dilakukan sejak usia muda. Jumlah kematian stroke pertahun
yang dikaitkan dengan merokok di Amerika Serikat, diperkirakan
memberikan kontribusi 12% sampai 14% dari semua stroke yang berakhir
dengan kematian (Goldstein et al, 2011). Ada hubungan yang kuat antara
merokok dan kejadian stroke, dengan merokok dapat meningkatkan resiko
oleh sekitar 50%.Peningkatan resiko ini bergantung pada intensitas
merokok, dan orang-orang yang pengguna rokok berat berada pada resiko
tertinggi (Williams J. et al, 2010).Merokok dapat meningkatkan resiko
stroke iskemik.Hal ini dikarenakan pada individu yang terbiasa merokok
selalu terpapar radikal bebas yang dapat menyebabkan penuaan dan
pengurangan sumlah suplai oksigen pada otak (Nasional Stroke
Foundation, 2010).
b. Diet
Diet atau makanan merupakan tingkat resiko yang tinggi dan dapat
meningkatkan keuntungan secara intervensi farmakologi pada orang
denganpenyakit pembuluh darah. Contohnya menurunkan jumlah
konsumsi sodium pada individu dengan riwayat cardiovascular disease,
khususnya pada individu yang mempunyai riwayat tekanan darah tinggi,
dengan mengendalikan pola makan akan membantu mencegah stroke
(Nasional Stroke Foundation, 2010).

c. Obesitas
 Obesitas dapat meningkatkan resiko terkena stroke.Hal ini
berkaitan dengan lipid yang ada ditubuh.Karena pada individu yang
mempunyai timbunan lemak yang berlebih, meningkatkan resiko
terbentuknya plak arterosklerosis ataupun thrombus, sehingga dapat
meningkatkan kejadian serangan stroke iskemik (Nasional Stroke
Foundation, 2010).
d. Diabetes
Orang dengan diabetes memiliki resiko terhadap arterosklerosis
danpeningkatan prevalensi faktor resiko proaterogenik, terutama hipertensi
dan lipid darah. Pada tahun 2007 sekitar 17,9 juta atau 5,9% orang
Amerika menderita sroke.Pada beberapa studi menunjukkan bahwa
diabetes meningkatkan resiko independenstroke iskemik dengan resiko
relatif mulai dari 1,8 kali lipat menjadi 6 kali lipat(Goldstain et al, 2011).
e. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor utama antara kejadian infark serebral
dan intracranial hemoragik.Hubungan antara stroke dan hipertensi
sangat kuat, berlajut dan konsisten, bisa diprediksi dan sebagai etiologik
yang signifikan.Resiko stroke meningkat secara progresif dengan
peningkatan tekanan darah dan sejumlah besar individu yang memiliki
tingkat tekanan darah dibawah ambang yang harus diterapi. Berdasarkan
rekomendasi JNC 7 pada kondisi diatas pendekatan terapi non
farmakologi dan perubahan gaya hidup direkomendasikan untuk
mengurangi tekanan darah (anonim, 2011 ; Goldstein et al, 2011).
2. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi
Ada banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya stroke. Salah satunya
adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi, yakni :
a. Umur
Stroke umumnya diderita oleh orang tua, tetepi insiden stroke anak telah
meningkat beberapa tahun terakhir. Meskipun kelompok muda (usia antara
22-44tahun) berada pada resiko yang lebih rendah, namun terjadi kerugian
 yang lebihbesar jika stroke terjadi pada usia produktif. Sehingga usia
merupakan faktor risikoyang besar, baik pada stroke iskemik maupun
stroke hemoragik. Dilaporkan padabeberapa penelitian bahwa resiko
stroke menjadi berlipat setiap dekade setelah usia 55 tahun (anonim,
2011).
b. Jenis Kelamin
Tingkat stroke untuk pria lebih tinggi dari pada untuk wanita (anonim,
2011).Pada umumnya pria memiliki rentang usia tertentu dimana resiko
stroke terjadilebih besar dibandingkan dengan wanita. Terdapat
pengecualian pada mereka yangberusia 35-44 tahun dan mereka yang
berusia 85 tahun (Godstein et al,2011).Penggunaan alat kontrasepsi oral
dan kehamilan berkontribusi besar dalam
angkakejadianstrokepadawanita.Sedangkanpada laki-
lakidenganpenyakitkardiovaskuler memiliki resiko stroke yang relatif lebih
besar dibandingkan denganwanita usia lebih tua (Jaunch et al, 2013).
c. Genetik
Sebuah studi kohort meta analisis menunjukkan bahwa riwayat keluarga
yang positif stroke memiliki resiko terkena stroke sekitar 30%.
Kemungkinan keduanya kembar monozigot memiliki stroke 1,65 kali lipat
lebih tinggi daripada orang-orang yang kembar dizigotik. Kardioembolik
stroke sedikit diwariskan faktor terjadinya stroke dibandingkan dengan
faktor lain. Pada wanita yang memiliki orang tua dengan riwayat stroke,
lebih memungkinkan terkena stroke dibandingkan dengan pria.
Peningkatan resiko stroke pada orang dengan riwayat keluarga positif
stroke dapat dimediasi memalui berbagai mekanisme, meliputi:
heritabilitas genetik faktor resiko stroke tersebut, keluarga sangat
mempengaruhi budaya atau lingkungan dan gaya hidup seseorang serta
interaksi antara faktor genetik dan ingkungan (Goldstain et al, 2011).

E. Tanda dan gejala

 Stroke merupakan suatu kedaruratan medis, karena intervensi dini dapat
menghentikan bahkan memulihkan kerusakan pada neuron akibat gangguan
perfusi.Tanda utama stroke atau cerebrovascular accident (CVA) adalah
munculnya serangan mendadak dan terjadi satu atau lebih defisit neurologik
fokal.Defisit tersebut mugkin mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami
perburukan progresif, atau menetap. Aktifitas kejang biasanya bukan
merupakan gambaran stroke (Hartwig, 2006).
Gejala yang paling umum dari stroke adalah kelemahan tiba-tiba atau
mati rasa pada wajah, lengan atau kaki, paling sering di salah satu sisi tubuh.
Gejala lain termasuk : kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami
pembicaraan, kesulitan melihat dengan satu atau kedua mata, kesulitan
berjalan, pusing, kehilangankeseimbangan atau koordinasi, sakit kepala parah
tanpa diketahui penyebabnya, pingsan atau tidak sadarkan diri. Efek dari
stroke tergantung pada bagian mana dari otak yang terluka dan seberapa
parah itu dipengaruhi.Stroke yang sangat parah dapat menyebabkan kematian
mendadak (WHO, 2014).

F. Pemeriksaan Penunjang
Stroke merupakan diagnosis klinik. Pemeriksaan penunjang ditujukan
untuk mencari penyebab, mencegah rekurensi, dan pada pasien yang berat
mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan perburukan fungsi
SSP. Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada pasien stroke
meliputi (Ginsberg L., 2008):
a. Darah lenkap dan LED
b. Ureum, elektrolit, glukosa, dan lipid
c. Rontgen dada dan EKG
d. CT scan kepala
Hasil CT scan perlu diketahui terlebih dahulu sebelum dilakukan terapi
dengan obat antikoagulan atau agregasi platelet. CT scan dibedakan menjadi
dua yaitu, CT scan non kontras yang digunakan untuk membedakan antara
 stroke hemoragikdengan stroke iskemik yang harus dilakukan untuk
mengantisipasi kemungkinan penyebab lain yang memberikan gambaran
klinis menyerupai gejala infark atau perdarahan di otak, misalnya adanya
tumor. Sedangkan yang kedua adalah CT scan kontras yang digunakan untuk
mendeteksi malformasi vaskular dan aneurisma (Lumbatobing S.M, 2001).

G. Penatalaksanaan Stroke
Pasien dengan disabilitas neurologis yang signifikan harus segera
dirawat, terutama di unit spesialistik.CT scan segera dilakukan agar dapat
membedakan lesi stroke iskemik atau hemoragik (Ginsberg, 2005).Dalam
menangani gangguan sel otak kita dibatasi oleh waktu yang disebut dengan
“time window/golden period”. Batasan waktunya sangat bervariasi yaitu
antara 3 jam – 12 jam tergantung kondisi, usia, gizi, dan beratnya penyakit
penderita. Pada time window inilah kesempatanyang terbaik untuk
menyelamatkan sel saraf yang walaupun fungsinya terganggu namun
strukturnya masih utuh yang disebut dengan penumbra.Jaringan penumbra ini
bisa bertahan sampai 12 jam.Oleh sebab itu terapi yang dapat memberikan
hasil optimal apabila stroke iskemik diobati sebelum 12 jam setelah onset
(menurut Baron) (Junaidi, 2011).
Secara umum, pemberian terapi pada stroke bertujuan untuk stabilisasi
jalan napas dan stabilisasi hemodinamik. Pada stabilisasi jalan napas
dilakukan dengan pemantauan secara terus menerus terhadap status
neutologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan
dalam 72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata. Untuk
penanganan terapi dianjurkan pemberian oksiden pada keadaan dengan
saturasi oksigen < 95% atau perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa
orofaring pada pasien yang tidak sadar serta berikan bantuan ventilasi pada
pasien yang mengalami penurunan kesadaran.Pada stabilisasi hemodinamik
dilakukan dengan pemantauan kecukupan cairan, pemantauan jantung serta
optimalisasi tekanan darah. Terapi umum yang dapat diberikan dapat berupa
pemasangan CVC (Central Venous Catheter), dengan tujuan untuk memantau
kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk rnemasukkan cairan dan nutrisi
serta apabila terjadi hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya,
hipovolemia harus dikoreksi dengan pemberian larutan normal salin dan
aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup
harus dikoreksi (Guideline Stroke. PERDOSSI, 2011).
1. Terapi khusus Stroke Non Hemorgik
Prinsip utama terapi stroke iskemik adalah membuka dan
melancarkan aliran darah akibat penyumbatan (trombus/emboli) tanpa
menimbulkan komplikasi perdarahan (Falluji, 2012).Upaya reperfusi ini
ditujukan untuk menurunkan kecacatan dan kematian akibat stroke, dan
upaya ini harus dilakukan pada fase akut (Bahrudin, 2013). Pendekatan
terapi pada fase akut stroke iskemik difokuskan pada restorasi aliran darah
otak dengan menghilangkan sumbatan (clots) dan menghentikan kerusakan
seluler yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia.
Pada fase akut Therapeutic window yaitu antara 12-24 jam pertama
setelah onset dan goldenperiod : 3–6 jam pertama. Terapi pada periode ini
memungkinkan daerah di sekitarotak yang mengalami iskemik masih
dapat diselamatkan (Ikawati, 2009). Sasaran terapi khusus stroke iskemik
adalah untuk menyelamatkan daerah yang iskemik (penumbra) yang masih
dapat disembuhkan. Upayanya dilakukan dengan memperbaiki
mikrosirkulasi dan melakukan usaha untuk melindungi saraf otak sehingga
terhindar dari kerusak an permanen atau infark (Junaidi, 2011).

Tabel 2.1 Rekomendasi terapi stroke iskemik

2. Terapi Khusus Stroke Hemoragik
a. Pemberian sedasi misalnya diazepam smg tiap 6 jam atau pleno
barbital 30-60 mg/p.o atau w setiap 6 jam untuk pasien gelisah
dan analgetik untuk nyeri kepala.
b. Nyeri kepala hebat misalnya demotol 100.150 mg IM tiap 4 jam
dapat digunakan untik kodein 30-60 mg p.o tiap 2-3 jam.
c. Pemakaian obat yang mempengaruhi fungsi plateles sebaiknya
di hindari karena dapat memperpanjang perdarahan.
d. Pemberian monitol 20% 1 gr/kg BB diberikan dalam 20 menit
diikuti 0,25 gr/kg BB tiap 4 jam untuk odema serebri.
e. Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intracranial,
tekanan disfusi otak harus di pertahankan lebih dari 70 mmHg.
f. Untuk kelainan jantung akibat PSA dapat di berikan beta
blocker seperti propanotol yang di laporkan dapat melaporkan
efek samping ke jantung.
g. Untuk perdarahan saluran cerna dapat dilakukan lavage
lambung dengan nace ,tranfusi, pemberian cairan yang adekuat
dan antasida.
h. H-2 blocker, misalnya ranitidin untuk mengurangi resiko stress
ulcer.
i. Bila kejang dapat diberikan dapat diberikan anticonvulsant
fenitoin 10-15 mg/kg IV (loading dose).kemudian di turunkan
menjadi 100 mg per jam atau Phenobarbital 30-60 mg tiap 6-8
jam.
 BAB 2
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial.Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi.Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif,
dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat
antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif,
kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan
lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak.Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa
pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena
disarankan bed rest total.
Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda
– tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
scleraikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cupinghidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak adabenjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusiresonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus
tidakteridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan
S2tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2
detik .
 12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidakada., tidak ada hemoroid, terpasang
kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari ,
atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran
C. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral berhubungan 1. Circulation status Peripheral Sensation Management
dengan gangguan aliran 2. Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
darah sekunder akibat Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peningkatan tekanan 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
intracranial. ditandai dengan : 2. Monitor adanya paretese
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
yang diharapkan kulit jika ada lsi atau laserasi
b. Tidak ada ortostatikhipertensi 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) punggung
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang 6. Monitor kemampuan BAB
ditandai dengan: 7. Kolaborasi pemberian analgetik
a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 8. Monitor adanya tromboplebitis
dengan kemampuan 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan
b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan sensasi
orientasi
 c. memproses informasi
d. membuat keputusan dengan benar
e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
2. Gangguan komunikasi NOC
verbal berhubungan dengan 1. Anxiety self control
kehilangan kontrol otot 2. Coping
facial atau oral. 3. Sensory function : hearing & vision
4. Fear self control
Kriteria hasil :
1. Komunikasi : penerimaan, interpretasi, dan
ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal
meningkat.
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) :
ekspresif pesan verbal dan atau non verbal yang
bermakna.
3. Komunikasi resptif (kesulitan mendengar) :
penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan
NIC
Communication Enhancement : Speech Deficit.
1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
diperlukan
3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlah dan untuk mengulangi permintaan
4. Berikan pujian positif
Communication Enhancement : Hearing
Defisit
Communication Enhancement : Visual defisit
Ansiety Reduction
Active Listening
 verbal dan/atau non verbal.
4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi
gerakan dalam menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk
memperoleh, mengatur, dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan
kecemasan terhadap ketidakmapuan berbicara
7. Mampu manajemen kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu mengkomunikasikan kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Joint Movement :Active Exercise therapy : ambulation
kerusakan neuromuscular 2. Mobility Level 1. Monitoring vital signsebelm/sesudah latihan
3. Self care : ADLs dan lihatrespon pasien saat latihan
4. Transferperformance 2. Konsultasikan dengan terapi fisiktentang
Kriteria hasil: rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhan
1. Klien meningkat dalamaktivitas fisik 3. Bantu klien untuk menggunakantongkat saat
 2. Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikanperasaan
dalammeningkatkankekuatan dankemampuan
berpindah
4. Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk
mobilisasi (walker)
berjalan dan cegahterhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenagakesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalammobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuaikemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saatmobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika klienmemerlukan.
2. Ajarkan pasien bagaimana merubahposisi dan
berikan bantuan jikadiperlukan

4. Resiko gangguan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan 1. Nutritional Status Nutrision Management
tubuh berhubungan dengan 2. Nutritional Status : food and fluid intake 1. Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan menelan. 3. Nutritional Status : nutrient intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
4. Weight control menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
 tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkkan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Monitor kalori dan intake nutrisi
Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa
dilakukan
4. Monitor lingkungan selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
5. Deficit perawatan diri NOC: NIC:
berhubungan dengan 1. Activity Intolerance Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene
hemiparese/hemiplegi. 2. Mobility: Physical impaired 1. Monitor kemampuan pasien terhadap
3. Self Care Deficit Hygiene perawatan diri
4. Sensory perpeption, Auditory disturbed 2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene,
Kriteria Hasil: berpakaian, toileting dan makan.
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari 3. Beri bantuan sampai klien mempunyai
(makan, berpakaian, kebersihan, toileting, kemapuan untuk merawat diri
ambulasi) 4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi. 5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
3. Mengungkapkan secara verbal kepuasan sehari-hari sesuai kemampuannya
tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral. 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara
4. Klien terbebas dari bau badan rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang
dilakukan dalam melakukan perawatan diri
sehari hari.
6. Resiko terjadinya NOC: NIC :
ketidakefektifan bersihan 1. Respiratory status : Ventilation Airway suction
jalan nafas yang 2. Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.
berhubungan dengan 3. Aspiration Control 2. Berikan O2 1-2liter/mnt, metode dengan
menurunnya refleks batuk pemasangan nasal kanul.
dan menelan, imobilisasi. Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam (bagi anak usia diatas 5)
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
ventilasi
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
tambahan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
8. Berikan bronkodilator
suara nafas abnormal)
9. Monitor status hemodinamik
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
faktor yang penyebab.
Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

7. Resiko gangguan integritas NOC:
kulit berhubungan dengan 1. Tissue Integrity : Skin and Mucous
tirah baring lama. Membranes
2. Hemodyalis Akses
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit yang mengalami
gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 mempertahankan kelembaban kulit dan 8. Monitor status nutrisi pasien
perawatan alami 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
11. Jaga kebersihan alat tenun.
8. Gangguan eliminasi uri NOC: NIC
(incontinensia uri) yang 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
berhubungan dengan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan output
penurunan sensasi, disfungsi 2. Monitor penggunaan obat antikolinergik
kognitif, ketidakmampuan Kriteria hasil: 3. Monitor derajat distensi bladder
untuk berkomunikasi 1. Kandung kemih kosongsecarapenuh 4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
2. Tidak ada residu urine>100-200 cc mencatat output urine
3. Intake cairan dalamrentang normal 5. Sediakan privacy untuk eliminasi
4. Bebas dari ISK 6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres
5. Tidak ada spasmebladderBalance cairan dingin pada abdomen.
seimbang 7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
 hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)

9. Risiko jatuh berhubungan NOC NIC

dengan penurunan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
kesadaran. 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi faktor resiko pasien
Kriteria Hasil : terjadinya jatuh
1. Keseimbangan 2. kaji kemampuan mobilitas pasien
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk 3. Monitor tanda – tanda vital
bekerja sama secara volunteer untuk melakukan 4. Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
geraka yang bertujuan 5. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
3. Prilaku pencegahan jatuh 6. Berikan alat Bantu jika diperlukan
4. Tidak ada kejadian jatuh 7. Libatkan keluarga dalam membatu pasien
mobilisasi.