SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ............................................................................ No Kad Pengenalan .........................................

beralamat di ...............................................................................................................................................
No.Telefon : .......................................... mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : .............................................................................................................................................
Tingkatan / Tahun : ......................................... No.Pengenalan / S.Lahir : .........................................
Sekolah : ………………………………………………............................……………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program KEJOHANAN BOLA BALING B 12 TAHUN, MSSD TANGKAK

Tempat Program SEK. KEB KUNDANG ULU

Tarikh Program 13 FEBRUARI 2019

Anjuran UNIT SUKAN MSSD TANGKAK

Kelolaan MAJLIS SUKAN SEKOLAH DAERAH TANGKAK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/ Pegawai/ Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/
berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibubapa /
Tarikh : ............................. .............................................
Penjaga / Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.
Tarikh : Tandatangan Saksi : ................................................
Nama :
No.Kad Pengenalan :

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 SEKOLAH KEBANGSAAN SEROM 8
Kampung Serom 8
84410 Sungai Mati, Tangkak,
Johor Darul Takzim

No Tel: 06-9752975 No Fax:06-9752975 Email:skserom8@gmail.com

________________________________________________________________________________
No. Rujukan : JBA9001.KOKO/700-1/2 (1)
Tarikh : 17 JANUARI 2019

Kepada

Guru Besar
Sekolah Agama Bandar Tangkak
Tangkak, Johor

Tuan/Puan,

PELEPASAN MURID MEWAKILI SEKOLAH DI KEJOHANAN BOLA BALING B12 PERINGKAT MSSD
TANGKAK 2019

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Untuk makluman pihak tuan/puan, SK Serom 8 menghantar 14 orang murid menyertai Kejohanan
Bola Jaring B12 Anjuran MSSD Tangkak pada :-

Tarikh : 13 Januari 2019 (Rabu)

Masa : 7.30 pagi hingga 6.30 petang
Tempat : Padang SK Kundang Ulu

3. Sehubungan dengan itu, kami memohon jasa baik pihak tuan/puan untuk memberi pelepasan
kepada murid yang terlibat mewakili sekolah dalam kejohanan tersebut. Bersama-sama ini saya sertakan
nama murid yang terlibat.

5. Harapan kami agar pihak tuan/puan memberi pelepasan kepada murid yang terlibat ini dalam
sebarang aktiviti/peperiksaan di sekolah tuan/puan. Kerjasama dari pihak tuan/puan amatlah dihargai.

Sekian, terima kasih.

”SAYA YANG MENJALANKAN AMANAH”

Yang benar,

______________________

s.k : 1. Fail Kelab Bola Baling SK Serom 8

 SENARAI NAMA MURID YANG
TERLIBAT

BIL NAMA PELAJAR SEKOLAH KELAS

AGAMA
1 NURFI JANNATIN NAIM BINTI MOHD HAFIZ SEROM 8 6 HANAFI

2 NUR SYUHAIDA BINTI ZOLKARNAIN SEROM 8 6 MALIKI

3 AIN ZULAIKA BINTI AJIS SEROM 8 4 MALIKI

SITI NUR AIDINI BINTI LOKMAN SEROM 8
4 6 HANAFI

5 NURIN HANNANI BINTI ABDUL HALIP SEROM 8 6 MALIKI

6 SYAIDATUL NATASHA BINTI MUHAMAD AZIB SEROM 8 6 MALIKI

7 AMEERA BATRISYA BINTI ROSAIDI SEROM 8 6 HANAFI

8 AISYAH UMAIRAH BINTI DAUD BUKIT BANJAR 6 IBNU SINA

9 FARAH NUR HIDAYAH BINTI MOHD FADZIL SEROM 8 4 IBNU RUSDI

BANDAR
10 HUSNIYAH BINTI MUHD HUMAIZEE TANGKAK 5 BABUL MUIZ

11 MA'SUMAH BINTI MARFOR SEROM 8 5 IBNU SINA

12 SITI NOR ZERANASUHA BINTI NOR HAFIZAN SEROM 8 5 HAMBALI

13 NURHANIS BINTI IRWAN SEROM 8 5 HAMBALI

SIMPANG 5
14 NUR FITRI SYAZWANI BINTI ZULKEFLI 4 KHATIJAH
DARAT

Disahkan oleh,