Kepada : Yth.

Manajer Umum
Rumah Sakit Islam Gigi dan Mulut Sultan Agung
di-
Semarang

Assalamu`alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Danang Sri Handoyo, S.Tr, KepGi
Unit : Pj Alkes RSIGM Sultan Agung
Mengajukan permohonan Alkes (Terlampir)

Demikian permohonan kami atas perhatian dan persetujuannya di ucapkan terima kasih.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Semarang, 1 Juli 2019

Danang Sri Handoyo, S.Tr, KepGi

 LAMPIRAN KEBUTUHAN BIAYA

NO ISI KOTAK SPIL KIT HARGA SATUAN KEBUTUHAN TOTAL

1 Kantong plastik Rp 5,000.00 4 Rp 20,000.00
2 Masker hijau Rp 2,000.00 2 Rp 4,000.00
3 Sarung tangan Rp 20,000.00 4 Rp 80,000.00
4 Gaun Rp 15,000.00 4 Rp 60,000.00
5 Tutup kepala Rp 5,000.00 4 Rp 20,000.00
6 Kacamata google Rp 30,000.00 2 Rp 60,000.00
7 Air bersih Rp 5,000.00 2 Rp 10,000.00
8 Tisu towel / kain lap Rp 10,000.00 2 Rp 20,000.00
9 Tanda peringatan Rp 100,000.00 2 Rp 200,000.00
10 Sapu dan pengki Rp 50,000.00 2 Rp 100,000.00
Wadah botol untuk pecahan
11 Rp 30,000.00 2 Rp 60,000.00
kaca
12 Cairan basa ( Na OH ) Rp 20,000.00 2 Rp 40,000.00
13 Penjapit / pinset Rp 25,000.00 2 Rp 50,000.00
14 Kontainer ukuran sedang Rp 50,000.00 2 Rp 100,000.00
TOTAL Rp 824,000.00

Semarang, 2 Januari 2019

Danang Sri Handoyo, S.Tr, KepGi