KUESIONER PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF

IBU MENYUSUI

Umur Anak :

Berat Badan Anak :

Petunjuk : Disilang (x) Jawaban yang tepat untuk memberikan skor pada kolom
yang disediakan

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
(a) Ibu Rumah Tangga
(b) Buruh
(c) Wiraswasta
(d) PNS/TNI/POLRI
(e) Lain-lain, sebutkan .........................................................................
B. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Anak ke
(a) 1 (b) 2 (c) 3 (d) 4 (e) Lebih dari 4
2. Tempat Persalinan
a. Rumah Sakit
b. Praktik Mandiri Bidan
c. Puskesmas
d. Rumah Sendiri
e. Lainnya, sebutkan ...........................................................................
3. Penolong persalinan
a. Bidan
b. Dokter
 c. Perawat
d. Dukun
e. Lainnya, sebutkan .............................................................................
C. Riwayat ASI
1. Apakah ibu mengetahui tentang ASI ekslusif?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu pernah memberikan susu formula pada bayi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu mengetahui manfaat ASI ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bayi ibu mendapatkan IMD (inisiasi menyusu dini) setelah
melahirkan?
a. Ya b. Tidak
6. Berapa lama setelah kelahiran ibu mulai menyusui ?
a. 0 sampai 30 menit setelah kelahiran
b. 30 menit sampai 1 jam setelah kelahiran
c. 6 jam sesudah kelahiran
d. Lebih dari 24 jam
e. Tidak tahu/tidak ingat/tidak menjawab
f. Tidak memberikan ASI
7. Apakah selama ini ibu hanya memberikan ASI saja ?
a. Ya b. Tidak
8. Berapa lama waktu ibu dalam satu kali menyusui ?
a. Kurang dari 10 menit
b. 15 sampai 20 menit
c. Lebih dari 20 menit
d. Lebih dari 30 menit
e. Lebih dari 60 menit
9. Apakah ASI keluar dengan lancar dan banyak ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui?
a. Ya, sebutkan ...................................................
b. Tidak
11. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bayi cukup ASI ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah bayi tampak puas setelah menyusu ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah bayi sering menangis ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah ibu mengetahui buah pepaya muda dapat meningkatkan
produksi ASI ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, apakah ibu sering mengkonsumsi buah pepaya muda ?
a. Ya b. Tidak