SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SITI CASMIATUN

Tempat Tanggal Lahir : Pemalang, 08 Juli 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Rengaspitu, Desa Jraganan RT 002/002
Kecamatan Bodeh Kabupaten Pemalang
Agama Terdahulu : Kristen

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dengan kesadaran sendiri untuk memeluk Agama Islam dengan
mengucapkan Dua Kalimat Syahadat :

ََ
ْ‫ن‬
ْ ُ‫ه‬
‫دا‬ َْ‫َش‬
‫َا‬‫للاُْو‬
ْ‫ّل‬ َِ َ‫ّلا‬
َ‫ِل‬
‫هْا‬
ْ ْ َْ
َْ‫ن‬ ُ‫ه‬
‫دا‬ َْ‫َش‬
‫ا‬
ِ‫للا‬
ْْ‫ل‬ ُْ
ْ ‫َسُو‬‫داْر‬ًَ
‫َم‬ ُ
‫مح‬
“Aku Bersaksi Tiada Tuhan Selain Allah,
dan Aku Bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah Utusan Allah”

Kemudian Saya bersedia taat untuk menjalankan rukun islam, rukun iman, dan syariat
agama islam untuk tercapainya pribadi muslimah yang sempurna lahir dan batin.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar–benarnya dan ditandatangani untuk

dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di : Musholla Darussalam, Desa Jraganan.

Pada Hari, Tanggal : Rabu Kliwon, 6 Nopember 2019 M / 9 Rabiul Awal 1441 H

Jraganan, 6 Nopember 2019

Penuntun Yang membuat pernyataan

Ust. KARTOMO ABDILLAH SITI CASMIATUN

Mengetahui,
Pengurus Musholla Darussalam
Ketua

DARBIIN

SAKSI-SAKSI
1. SARJANI ................................................
2. CASRONI ................................................
3. RATOYO ................................................
4. DARITI ................................................