SUMMARY CASE

TRAUMATIC BRAIN INJURY

“Intracranial Hematoma”

Nama Mahasiswa: Nur Chairunnisa

NIM : R014192003

A. Identitas
Nama/ RM : Ny H/910149
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 01-12-1971/ 49 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan : HCU-9/Lontara 3 Bawah Depan
B. Keluhan utama
Pengkajian dilakukan tanggal 10 Februari 2020, data yang diperoleh yaitu:
S : - Nyeri kepala (nyeri kepala bagian temporo parietal dextra)
- Keluarga melaporkan bahwa pasien tidak sadarkan diri sekitar 5 menit setelah kecelakaan
kemudian mengalami penurunan kesadaran hingga pemenuhan kebutuhannya dibantu
O: - Keadaan umum Apatis GCS 13(E3 M6 V2)
- Skala nyeri 4 BPS
- Pasien nampak gelisah dan tirah baring
- Kulit teraba hangat
- Resiko jatuh 15 (skala morse) (resiko jatuh ringan)
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 115/60 mmHg Nadi : 66 kali/menit
Pernafasan : 16 kali/menit Suhu : 36,5 ℃
C. Riwayat keluhan
Keluhan dirasakan sejak10 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan tunggal.
Pasien sempat pingsan selama kurang lebih 5 menit di lokasi kejadian kemudian sadarkan
diri hingga pasien mengalami penuruna kesadaran sampai sekarang. Riwayat mual muntah
ada, riwayat kejang ada, riwayat perdarahan melalui hidung dan telinga ada.
Mekanisme kecelakaan: pasien dibonceng dengan sepeda motor menggunakan helm.
Kemudian rok pasien tersangkut pada terali kendaraannya sehingga pasien terjatuh dengan
posisi kepala membentur aspal
D. Riwayat pemeriksaan diagnostik
CT Kepala (tanpa kontras) dengan kesan :
1. Intracranial hematoma temporo parietal dextra dengan estimasi volume perdarahan +/-
450 cc
E. Diagnosa keperawatan
ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Fokus Masalah
1. DS:
 Pasien mengeluhkan nyeri kepala
DO: Nyeri akut
 Skala nyeri 4 BPS
 Pasien nampak meringis
2. DS:
 Keluarga melaporkan bahwa kebutuhannya dibantu
DO:
Defisit perawatan diri
 Terpasang selang NGT
 Terpasang Kateter Urin
 Terpasang Infus (NaCl 0,9%)
3 DS:
 Pasien tirah baring
 Adanya riwayat mual muntah dan perdarhan
Nutrisi Kurang dari
 Penurunan kesadaan Kebutuhan
DO:
 Apatis GCS 13
 Terpasang NGT