1 Domain 11 : Status Pernapasan: Monitor Pernafasan
Keamanan/perlindungan Kepatenan jalan napas Aktivitas - aktivitas : Kelas 2 : cedera fisik Pasien mampu Monitior mengeluarkan kecepatan, irama, sekret kedalaman dan Tidak ada bunyi kesulitan bernafas Ketidakefektifan suara napas Monitor pola bersihan jalan napas tambahan nafas (misalnya b/d adanya mukus Pasien tidak lagi takipnue) berlebihan dan sekresi mengalami batuk Auskultasi suara yang tertahan Frekuensi, irama nafas, catat area dan kedalaman dimana terjadi inspirasi normal penurunan atau tidak ada ventilasi Kontrol risiko: proses dan keberadaan infeksi suara nafas Memonitor faktor tambahan di lingkungan Kaji perlunya yang penyedotan pada berhubungan jalan nafas dengan dengan risiko auskultasi siara infeksi nafas ronki di paru Memonitor Auskultasi suara perubahan status nafas setelah kesehatan tindakan, untuk Melakukan dicatat. tindakan segera Monitor untuk mengurangi kemempuan batuk risiko efektif pasien Keparahan infeksi Catat onset, Sputum purulen karakteristik, dan berkurang/tidak lamanya batuk ada Monitor Tanda-Tanda Pasien tidak lagi Vital merasakan Aktivitas – aktivitas : demam Monitor tekanan Tidak lagi darah, nadi, suhu, merasakan nyeri dan status pernafasan dengan tepat Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan sebelum, selama dan setelah beraktivitas dengan tepat Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Monitor suara paru-paru Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda- tanda vital 2 Domain 12 : Kontrol nyeri Pemberian Analgesik Kenyamanan Pasien mampu Tentukan lokasi, Kelas 1 : Kenyaman menggambarkan karakteristik, fisik faktor penyebab kualitas dan Pasien mampu keparahan nyeri, Nyeri akut b/d agens memahami sebelum mengobati cedera biologis tindakan pasien (infeksi) pengurangan Cek perintah nyeri tanpa pengobatan meliputi analgesik obat, dosis dan Pasien mampu frekuensi obat mengenali apa analgesic yang yang terjadi diresepkan dengan gejala Cek adanya riwayat nyeri alergi obat Monitor tanda vital sebelum dan setelah Manajemen diri: memberikan penyakit akut analgesic narkotik Monitor tanda pada pemberian dan gejala dosis pertama kali penyakit atau jika ditemukan Monitor tanda yanda-tanda yang dan gejala tidak biasanya komplikasi Menggunakan Berikan kebutuhan
starategi untuk kenyamanan dan
meningkatkan aktivitas lain yang
kenyamanan dapat membantu
relaksasi untuk menfasilitasi Tanda-tanda vital penuruna nyeri Suhu tubuh Evaluasi keefektifan pasien normal analgesic dengan Tingkat dan interval yang teratur irama pernapasan pada setiap setelah normal pemberian Kedalaman khususnya setelah inspirasi normal pemberian pertama kali, juga observasi adanya tanda dan gejala efek samping (misalnya, depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering dan konstipasi) Dokumentasikan respon terhadap analgetik dan adanya efek samping Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan. Manajemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus Gali bersama pasien factor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat proedur Kurangi atau eliminasi factor- fakto yang dapat mencetus atau meningkatkan nyeri (misalnya ketakutan, kelelahan, keadaan monoton dan kurang pengetahuan) Ajarkan prisip- prisip manajemen nyeri Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat 3 Domain 11: Termoregulasi Perawatan deman Keamanan/Perlindungan Tingkat Aktivitas-aktivitas : Kelas 6 : Termoregulasi pernapasan Periksa kepatenan normal jalan nafas Hipertermia b/d Tidak lagi Monitor tanda- penyakit mengalami tanda vital peningkatan suhu Pantau suhu dan tubuh yang tidak tanda-tanda vital normal lainnya (hipertermia) Tutup pasien dengan selimut Tanda-tanda vital atau pakaian Suhu tubuh ringan tergantung pasien normal pada fase demam Tingkat dan irama pernapasan Pengaturan suhu normal Aktivitas-aktivitas : Kedalaman Monitor suhu inspirasi normal paling tidak setiap 2 jam, sesuai Kontrol risiko: kebutuhan hipertermia Monitor tekanan Identifikasi faktor darah, nadi dan risiko hipertermia respirasi, sesuai Identifikasi tanda kebutuhan dan gejala Monitor suhu dan hipertermia warna kulit Memonitor Monitor dan lingkungan terkait laporkan adanya faktor yang tanda dan gejala meningkatkan hipotermi dan suhu tubuh hipertermia Memonitor Tingkatkan intake perubahan status cairan dan nutrisi kesehatan adekuat Sesuaikan suhu Keparahan infeksi lingkungan untuk Sputum purulen kebutuhan pasien berkurang/tidak ada I Pasien tidak lagi merasakan demam Tidak lagi merasakan nyeri