SUMMARY CASE

MENINGIOMA

(TUMOR OTAK INTRAKRANIAL)

Nama Mahasiswa: Melyani Tuti

NIM : R014192021

A. Identitas
Nama/ RM : Ny. H/904973
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 16-04-1970/ 50 Tahun
Pekerjaan : IRT
Ruangan : Lontara 3 Bawah Depan

B. Keluhan utama
Pengkajian dilakukan tanggal 12 Februari 2020, data yang diperoleh yaitu:
S : - Nyeri kepala sebelah belakang kiri/pusat di belakang telinga (>3 bln)
- Penglihatan ganda (mata kiri)
- Tuli (telinga kiri)
- Bicara cadel/pelo (sejak dirawat)
- Tenggorokan sakit saat menelan
- Pusing saat berjalan terlalu lama
- Napsu makan berkurang
O: - Keadaan umum komposmentis (E4M6V5 = GCS 15)
- Skala nyeri 5 NRS (numeric rating scale)
- Terdapat luka lesi dan pembengkakan dipergelangan tangan kanan sejak 2 hari lalu
akibat flebitis
- Terdapat banyak memar di kedua ekstremitas tangan akibat pemasangan infus/vena sulit
teraba
- GDS 218 (tinggi)
- Pasien nampak gelisah /meringis
- Terlihat lemah saat berjalan
- Kulit teraba hangat
- Resiko jatuh 25 (Skala Morse/Resiko Sedang : 25-44)
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit Suhu : 38,1 ℃
C. Riwayat keluhan
Pasien sejak lama menderita Diabetes. Pasien mengatakan pernah di operasi untuk
pengangkatan tyroid/gondok. Sebelumnya mengalami benturan/trauma kepala akibat
kecelakaan motor pada bulan Juni tahun 2019, kemudian pasien mengatakan mulai
mengalami nyeri sejak kecelakaan namun hanya mengkomsumsi obat sakit kepala dan mulai
dirawat di RS bulan September akibat nyeri hebat di kepala, hasil pemeriksaan terdapat
massa/benjolah di kepala, nyeri juga disertai dengan penurunan penglihatan dan pendengaran
sebelah kiri, serta bicara yang pelo dan beberapa kali mengalami stroke/kekakuan pada wajah
di sebelah kiri. Menerima obat untuk rawat jalan sejak November 2019.

D. Riwayat pemeriksaan diagnostik

Space Occupying Lession Intracranial+Cephalgia Kronik

MRI (dengan kontras) dengan kesan :

Massa CPA Sinistra Sugestif :
1. Epidermoid Cyst
2. Acoustic schwannoma
3. Meningioma

E. Diagnosa keperawatan
ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Fokus Masalah
1. DS:
 Pasien mengeluhkan nyeri kepala
DO: Nyeri akut
 Skala nyeri 5 NRS (numeric rating scale)
 Pasien nampak meringis
2. DS:
 Penglihatan menurun (sebelah kiri)
 Pusing saat berjalan lama
 Pendengaran menurun
Risiko cedera
DO:
 Penglihatan ganda saat melihat ke sebelah kiri
 Terlihat lemah saat berjalan
 Resiko jatuh sedang
3. DS:
 Keluarga mengatakan tubuh terasa panas
DO:
Hipertermi
 Kulit pasien teraba hangat
 Suhu tubuh pasien 38,1 ℃
 Terdapat luka lesi plebitis yang meradang
4. DS: Kerusakan integritas
  Keluarga mengatakan luka/bengkak ditangan tidak sembuh kulit
DO:
 Terdapat lesi dan pembengkakan di pergelangan tangan
kanan
 Memar pada kedua ekstremitas tangan
 GDS 218 (gula tinggi sehingga luka sulit kering/sembuh)
5. DS:
 Pasien menyatakan keraguan dan ingin operasi segera
ansietas
DO:
 Pasien nampak gelisah
6. DS:
 Napsu makan berkurang
 Sakit tenggorokan saat menelan Ketidakseimbangan
DO: nutrisi kurang dari
 Pasien terlihat lemas kebutuhan tubuh
 Makanan tidak habis
 GDS 218 (tinggi)
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan NOC NIC
dengan agen cedera fisik Tingkat nyeri Manajemen nyeri
DS: Kriteria Hasil :  Lakukan pengkajian nyeri
 Nyeri yang dilaporkan berkurang komprehensif yang meliputi lokasi,
 Pasien mengeluhkan nyeri
kepala  Ekspresi wajah dari skala nyeri 5 karateristik, onset/durasi, frekuensi,
DO: berkurang direntan 2-3 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
 Skala nyeri 5 NRS dan faktor pencetus
(numeric rating scale)  Observasi ketidaknyamanan non verbal
 Pasien nampak meringis  ajarkan untuk teknik nonfarmakologi
misal relaksasi, guide imajeri, terapi
musik, distraksi.
 Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan misal suhu,
lingkungan, cahaya, kegaduhan.
 Kolaborasi : pemberian Analgetik
sesuai indikasi
2. Hipertermi berhubungan NOC NIC
dengan penyakit Termoregulasi Regulasi suhu
DS:  Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor tekanan darah, nadi, respirasi
 Keluarga mengatakan antara 36,5-37,5℃ sesuai kebutuhan
tubuh terasa panas  Berikan minuman per oral
DO:  Kompres dengan air hangat
  Kulit pasien teraba hangat
 Suhu tubuh pasien 38,1 ℃
 Terdapat luka lesi plebitis
yang meradang
3. Risiko cedera berdasarkan
gangguan sensori
DS:
 Penglihatan menurun
(sebelah kiri)
 Pusing saat berjalan lama
 Pendengaran menurun
DO:
 Penglihatan ganda saat
melihat ke sebelah kiri
 Terlihat lemah saat
berjalan
 Resiko jatuh sedang
4. Kerusakan integritas kulit
berdasarkan gangguan
sirkulasi
DS:
 Keluarga mengatakan
luka/bengkak ditangan
tidak sembuh
DO:
 Terdapat lesi dan
pembengkakan di
pergelangan tangan kanan
 Memar pada kedua
ekstremitas tangan
 GDS 218 (gula tinggi
sehingga luka sulit
kering/sembuh)
NOC
Mengontrol risiko dan perilaku
keamanan
 Pasien mampu memahami
kondisi dan mampu mengenali
perubahan status kesehatan
 Pasien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
 Pasien dapat memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
 Dan keluarga memahami dan
mengerti kebutuhan pasien
NOC
Penyembuhan luka
 Integritas kulit yang bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada/berkurang luka/lesi
pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
pencetus luka
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
 Mengurangi faktor resiko pencetus
 Kolaborasi pemberian Antipiretik dan
antibiotik untuk mencegah dan
mengobati infeksi
 Monitor masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam
NIC
Managemen lingkungan
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubah
NIC
Managemen lingkungan
 Anjurkan pasien menggunakan pakaian
longgar
 Observasi dan Jaga kebersihan kulit
dan area luka
 Monitor kemerahan pada kulit
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Ajarkan keluarga tentang merawat luka
 Perawatan luka dengan teknik steril
 Kolaborasi terapi medikasi yang
dianjurkan seperti antibiotik untuk
mencegah infeksi

5. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berdasarkan ketidakmampuan
mengabsorbsi makanan
DS:
 Napsu makan berkurang
 Sakit tenggorokan saat
menelan
DO:
 Pasien terlihat lemas
 Makan tidak habis
 GDS 218 (tinggi)
seperti nutrisi dan gaya hidup
yang mendukung
NOC
Status gizi
 Toleransi terhadap diet yang
dianjurkan
 Pasien mau makan diet yang
diberikan minimal habis ½ porsi,
nafsu makan baik.
 Nilai GCS Normal 70-150 mg/dl
NIC
Pengolahan nutrisi
 Anjurkan pasien meningkatkan
konsumsi seimbang dan perbanyak
buah-buahan
 Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang
masuk
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah karbohidrat dan
asupan
 Diskusikan dan kolaborasi kebutuhan
stimulasi nafsu makan dan makanan
pelengkap

6. Ansietas berhubungan dengan NOC NIC

ancaman status kesehatan Kontrol kecemasan
DS:  Pasien mampu mengenali
 Pasien menyatakan kecemasan dan dapat
keraguan dan ingin segera mengungkapkan kecemasannya
dioperasi  Pasien mampu mengontrol rasa
DO: cemas
 Pasien nampak gelisah  Vital sign dalam batas normal
 Ekspresi wajah dan bahasa tubuh
menunjukkan pengurangan
kecemasan
Penurunan kecemasan
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi aktual mengenai
diagnosis dan prognosisnya
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Kolaborasi pemberian terapi berupa
medikasi untuk mengatasi cemas