Lampiran 10

PERMOHONAN IZIN PROTOKOL

(TAHAP 1)

Temlate permohonan izin dan pengguanaan SOP dan Protokol

7 pesan

nur fatoni <nfatoni182@gmail.com> Kam, 1 Agt

2019 pukul 17.09 Kepada: nurlaily.afianti@gmail.com

Selamat sore salam sejahtera saya ucapkan,

Perkenalkan nama saya Nurfatoni, saya mahasiswa program Profesi Ners Stikes Bani Saleh Bekasi saat ini
sedang dalam tahap pembuatan Karya Ilmiah Akhir Ners.

Adapun maksud saya mengirimkan email ini adalah meminta izin ibu Nurlaily afianti untuk menggunakan
penelitian ibu yang berjudul Pengaruh Foot Massage Terhadap Kualitas Tidur Pasien di Ruang ICU dalam
tugas KIA Ners saya. Adapun penelitian yang ibu gunakan akan saya gunakan sebagai jurnal rujukan utama
dalam membuat asuhan keperawatan berbasis bukti dan nantinya nama ibu dan judul penelitian yang ibu
lakukan akan saya cantumkan dalam referensi yang saya gunakan. Melalui email ini pula saya meminta izin
sekaligus meminta SOP ataupun protokol yang ibu lakukan dalam penelitian ibu yang nanti akan saya
gunakan dalam asuhan keperawatan berbasis bukti yang akan saya lakukan.

Demikian email dari saya, besar harapan saya agar ibu dapat memberikan izin sekaligus memberikan protokol
penelitian terkait pelaksanaan foot massage. Akhir kata saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya Nurfatoni

nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com> Sen, 5 Agt

2019 pukul 06.35 Kepada: nur fatoni <nfatoni182@gmail.com>

Wa'alaikum salam, saya persilahkan saudara memakai SOP dan protokol yang ada dipenelitian saya, semoga
dapat membantu dan bermanfaat.
[Kutipan teks disembunyikan]

nur fatoni <nfatoni182@gmail.com> Sen, 5 Agt

2019 pukul 08.01 Kepada: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>

Boleh kah saya bertanya tanya sedikit tentang penggunaan instrumen penelitian?

[Kutipan teks disembunyikan]

nur fatoni <nfatoni182@gmail.com> Sen, 5 Agt

2019 pukul 08.21 Kepada: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>

Untuk penggunaan instrumen pengukuran kualitas tidur RCSQ itu bentuk nya seperti apa ya bu? soalnya saya
tidak menemukan bentuk kuesioner RCSQ setelah saya cari selama 5 hari. dan untuk foot massage ibu pakai
minyak apa?, hehe mohon maaf sebelum nya banyak nanya

[Kutipan teks disembunyikan]

nur fatoni <nfatoni182@gmail.com> Sel, 6 Agt

2019 pukul 12.42 Kepada: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>

Assalamualaikum, bolehkah saya bertanya sedikit tentang instrumen yg di gunakan dalam penelitian?

[Kutipan teks disembunyikan]

 nur fatoni <nfatoni182@gmail.com> Rab, 7 Agt
2019 pukul 13.41 Kepada: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>

assalamualaikum, boleh kah saya minta kontak hp nya ibu?

[Kutipan teks disembunyikan]

nur fatoni <nfatoni182@gmail.com> Jum, 9 Agt

2019 pukul 09.35 Kepada: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>

assalamualaikum

[Kutipan teks disembunyikan]

(TAHAP 2)

Fwd: permission to useinstrument

2 pesan

nurlailyafianti<nurlaily.afianti@gmail.com> Jum, 9 Agt

2019 pukul16.47 Kepada: nur fatoni <nfatoni182@gmail.com>

---------- Pesan terusan ----------

Dari: "nurlaily afianti"
<nurlaily.afianti@gmail.com> Tanggal: 17
Okt 2017 16:42
Subjek: Fwd: permission to use
instrument Kepada:
<barkah.waladani@gmail.com>
Cc:

---------- Pesan terusan ----------

Dari: "nurlaily afianti"
<nurlaily.afianti@gmail.com> Tanggal: 28
Apr 2016 11:48
Subjek: Fwd: permission to use
instrument Kepada:
<a.praptiwi@unpad.ac.id>
Cc:

---------- Forwarded message ----------

From: KathyCRichards
<kricha11@gmu.edu> Date: Mon,
Apr 18, 2016 at 7:59 PM
Subject: Re: permission to use instrument
To: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>

Hi Nurlaily,

I grant permission to use the RCSQ in your research on foot massage, and I have enclosed it with the scoring instructions.

Best,
Kathy Richards, PhD,
RN, FAAN
kricha11@gmu.edu
7039463725
University
Professor
George
Mason
University
4400 University
Drive, MS 3C4
Fairfax, VA 22030
 From: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>
Date: Wednesday, April 13, 2016 at 11:33 PM To:
Kathy Richards <kricha11@gmu.edu> Subject:
permission to use instrument

Dear Sir or Madam,

I am Nurlaily Afianti, I am from Indonesian. Currently I am studying Critical Care Nursing at Padjadjaran University in
Bandung, Indonesia.

I am planning to make a research entitled "the effect of foot massage on the quality of sleep critically ill patients
in intensive care unit". Therefore I need your permission to use your instrument, The Richard Campbell Sleep
Questionnare (RCSQ) to be applied as my research instrument as in listed above.

I am hope looking forward hearing your permission soon. Thank You for your kindness and generously.

May God Bless you.

sincerely yours,

2 lampiran

Richards Campbell Sleep Questionnaire.pdf

12 KB

Richards Campbell Sleep Questionnaire-Scoring Directions.pdf

7 KB

nurlailyafianti<nurlaily.afianti@gmail.com> Jum, 9 Agt

2019 pukul16.49 Kepada: nur fatoni <nfatoni182@gmail.com>

[Kutipan teks disembunyikan]

2 lampiran

Richards Campbell Sleep Questionnaire.pdf

12 KB

Richards Campbell Sleep Questionnaire-Scoring Directions.pdf

7 KB

(TAHAP 3)

Fwd: Penelitian foot massage

2 pesan

nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com> Rab, 28 Agt

2019 pukul 11.31 Kepada: nur fatoni<nfatoni182@gmail.com>

---------- Forwarded message ---------

From: nurlaily afianti <nurlaily.afianti@gmail.com>
Date: Mon, Apr 29, 2019 at 6:23 PM
Subject: Penelitian foot
massage To:
<mardiatulhayati7@gmail.c
om>
 Untuk SOP foot massage ada di dalam bab 3 dan referensi seluruh tesis saya ada di daftar pustaka

2 lampiran

16_BAB III_Tesis.docx
37 KB

19_DAFTAR PUSTAKA_Tesis.docx
30 KB

nur fatoni<nfatoni182@gmail.com> Kam, 29 Agt 2019

pukul 20.55 Kepada: nurlaily afianti<nurlaily.afianti@gmail.com>

baik terima kasih

[Kutipan teks disembunyikan]