KORPS SUKARELA

PALANG MERAH INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Jl. Tamansari No. 1 Bandung 40116
Kontak. 085211783388 | email: ksrpmiunisba@gmail.com

Nomor : 109/KSR-UNISBA/DIKLATSAR/I/2020
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Izin Orangtua

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Wali
di Tempat

‫السالم عليكن ورحمة هللا وبركاته‬

Segala Puja dan Puji hanya untuk Allah SWT. Shalawat dan Salam semoga
tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarganya, sahabatnya,
dan kita sebagai pengikutnya. Aamiin.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya DIKLATSAR (Pendidikan dan Latihan
Dasar) Angkatan XIV dengan materi pelatihan berupa Pengujian Materi Pertolongan
Pertama dengan keterangan tidak ada kekerasan fisik, yang In Syaa Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu-Rabu
Tanggal : 25-29 Januari 2020
Tempat : Ciwangun Indah Camp
Jl. Kolonel Masturi, Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat
Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu Wali untuk dapat memberikan izin kepada
anaknya agar dapat ikut berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Demikian surat ini kami
sampaikan. Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan “Jazaakumullah
Khoiron Katsira”
‫والسالم عليكن ورحمة هللا وبركاته‬

Bandung, 19 Januari 2020

Ketua Pelaksana Sekretaris Umum

Safira Salsabila Nadhia Rahda Maulana

NPM: 10060117005 NPM: 10050018085

Menyetujui,
Komandan KSR PMI Unit UNISBA

Faishal Ahmad Najib

NPM: 10060316127

Mengetahui,
Pembina KSR PMI Unit UNISBA

Ariko Rahmat Putra, dr.

NIK: D.14.0.625
 KORPS SUKARELA
PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Jl. Tamansari No. 1 Bandung 40116
Kontak. 085211783388 | email: ksrpmiunisba@gmail.com

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No. Telp / Hp : ..........................................................................................

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : ..........................................................................................
NPM : ..........................................................................................
Fakultas/Prodi : ..........................................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan
DIKLATSAR (Pendidikan dan Latihan Dasar) Angkatan XIV. Demikian surat ini saya buat
untuk didapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................... , ..... - .................. 2020

Tertanda pemberi izin

(...........................................)