FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal masuk : - Nama Panti Werdha : -

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Atjih
Umur : 82 tahun
Alamat : Wisma Asri Blok AA 10 No.27
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 14 April 2020
II. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari :-
Alasan datang ke panti werdha :-
Keluhan kesehatan utama saat ini : Ny. A mengatakan mengalami nyeri pada
tengkuk / terasa kenceng-kenceng yang
menyebabkan beliau terkadang merasa pusing,
selain itu beliau mengatakan memiliki Hipertensi
serta sering juga mengalami nyeri pada sendinya.
Ny. S (anak dari Ny. A) mengatakan aktivitas Ny.
A dibantu seperti berjalan di area yang sulit serta
harus menggunakan kacamata dan aktivitas ADL
harus dengan pengawasan.
Riwayat kesehatan yang lalu : Ny. S (anak dari Ny. A) mengatakan Ny.
IAmengalami hipertensi dan sempat dirawat
 dirumah sakit pada tahun 2017 dan sering merasa
pusing.
Riwayat kesehatan keluarga : Ny. S (anak dari Ny. A) mengatakan ibu dari Ny.
A mengalami hipertensi.
III. AKTIVITAS / LATIHAN
Jenis kegiatan dan latihan yang di lakukan lansia selama dirumah, seperti hanya
menonton TV dan berjalan mengelilingi komplek setiap pagi.
IV. NUTRISI
Jenis nutrisi yang saat ini di konsumsi oleh lansia : Nasi, Sayur, lauk dan buah buahan
Frekuensi makan : 2X sehari
Pantangan : Tidak makan yang asin asin seperti ikan asin
BB ; 45 kg
TB : 150 cm
Tidak ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi hanya saja porsi yang disediakan
tidak dihabiskan, Ny. A suka makanan yang direbus seperti sejenih umbi umbian.
Konsumssi makanan sehari hari Ny. I tidak di bantu atau bisa makan sendiri.
V. ELIMINASI
Frekuensi dalam sehari : 2 – 3 X sehari.
BAK : Tidak ada kesulitan
BAB : Terkadang ada kesulitan , klien mengatakan beberapa hari
yang lalu susah BAB
VI. ISTIRAHAT / TIDUR
Pola istirahat dan tidur : Tidur malam jam 8 – 5 pagi, Tidur siang jam 13 – 16
keluhan atau gangguan tidur : Sering kencing di malam hari
kebiasaan – kebiasaan lain : Menonton TV
VII. PENGKAJIAN
Keadaan umum
(compos mentis) GCS : E6M5V lansia mengeluh nyeri, Nyeri timbul hampir setiap hari,
tidak tahu penyebab nyeri timbul akibat apa, akan tetapi mereda apabila sudah melakukan
kegiatan berjalan keliling komplek, intensitas Kemeng/ kenceng/ kaku pada daerah
pundak dan kaki, skala nyeri 4, diatasi dengan cara mengosok dengan minyak gosok/
melakukan perkerjaan rumah.
Pengkajian fisik secara umum
1. Persepsi sensori
Pendengaran:
Dengar suara normal (+)
Alat bantu dengar (-)
Ny. A mengatakan masih mampu mendengar dengan baik. Dahulu dia sering
mendengarkan suara-suara gamelan pada malam hari akan tetapi sekarang sudah tidak
ada lagi
Penglihatan:
Ny. A tidak mengalami katarak, visus : 2/6, 4/6. Beliau mengatakan bahwa dia
mengalami pengurangan untuk penglihatan akan tetapi masih mampu melihat dalam
jarak yang dekat.
Pengecap/penghidu:
Hygiene mulut      : Baik, selalu membersihkan gusinya, sudah ompong, mukosa bibir
lembab
Gigi palsu              : dahulu pernah mau dipasang akan tetapi beliau menolak karena
memiliki bau yang tidak enak
Peraba:
Masih baik untuk membedakan, panas, dingin dan nyeri.
2. Pernapasan
a.      Inspeksi : Pengembangan paru terlihat simetris, tidak ada penggunaan otot
tambahan pernafasan, tidak ada kebiruan pada mulut dan daerah perifer, tidak
terdapat lesi pada paru,
b.      Palpasi : suara fermitus terdengar diseluruh lapang paru, gerakan saat inspirasi
dan ekspirasi antara paru kanan dan kiri sama
c.       Perkusi : batas pulmo kanan yaitu thoracal X, sednagkan pulmo kiri di thoracal
VII atau IX. Letak cor pada ic 4-5
d.      Auskulultasi : terdengar suara vesikuler pada 9 regio.
4.      Sistem kardiovaskuler
 a.       Inspeksi : warna kulit merah, tidak ada kebiruan pada daerah perifer, tidak ada
edema, turgor kulit baik, status hidrasi baik.
b.      Palpasi : Denyut nadi radial dan apikal teraba kuat dan teratur, Nadi : 64x/
menit, Tekanan darah: 150/80 mmHg,capillary refill: <3detik
c.       Perkusi: batas cor, pulmo, dan hepar normal
d.      Auskultasi : suara jantung terdengar.

Pengkajian dengan pendekatan sistem

1. Sistem musculoskeletal
Gaya berjalan :sedikit terganggu , postur : bungkuk, simetris tubuh : simetris, tidak
terdapat edema, dan nyeri pada tungkai, sendi tidak terdapat kemerahan atau bengkak,
kekuatan otot : 5/5 // 5/5  tonus otot: mengalami pengecilan, tidak ada  deformitas ,
rentang gerak sendi : aktif.
2. Sistem integumen
Inspeksi : terdapat ruam di punggung dan tangan kanan pasien dengan ukuran ≤ 1,5
cm, warna merah, luka bekas digaruk karena merasa gatal,
3. Sistem reproduksi
Normal. Ny A memiliki 2 orang anak
4. Sistem perkemihan
BAK : 2 – 3 x sehari, dengan jumlah ± 200-300 cc. minum : teh, susu, air putih , air
putih 4-5 gelas/hari.

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Ny A mengatakan tidak mengalami masalah terkait dengan hubungan dia dengan

keluarganya. Hubungan keluarga dengan anak, cucu, dan buyutnya juga sangat baik,
mereka terkadang duduk bersama untuk menyelesaikan suatu masalah. Ny I jarang
melakuakan sembahyang.

IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

A. KAZT Indeks (Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi,
berpakaian dan satu tambahan fungsi yang lain)
 B. BARTHEL indeks
(55)

C. Functional status index

(192)

D. Mini mental status EXAM

(18)

X. MASLAH KEPERAWATAN

No. Analisa data Etiologi Masalah

1. DS ; Ny. A mengatakan Usia > 65 tahun Resiko jatuh
mengalami nyeri pada
tengkuk / terasa kenceng-
kenceng yang menyebabkan
beliau terkadang merasa
pusing, selain itu beliau
mengatakan memiliki
Hipertensi serta sering juga
mengalami nyeri pada
sendinya. Ny. S (anak dari
Ny. A) mengatakan aktivitas
Ny. A dibantu seperti
berjalan di area yang sulit
serta harus menggunakan
kacamata dan aktivitas ADL
harus dengan pengawasan.
DO : Gaya berjalan :sedikit
terganggu , postur :
bungkuk, simetris tubuh :
simetris, tidak terdapat
edema, dan nyeri pada
tungkai, sendi tidak terdapat
kemerahan atau
 bengkak,kekuatan otot :
5/5 // 5/5  tonus otot:
mengalami pengecilan, tidak
ada  deformitas , rentang
gerak sendi : aktif.
KAZT Indeks
(Ketidaktergantungan dalam
semua fungsi tetapi tidak
bisa mandi, berpakaian dan
satu tambahan fungsi yang
lain)
BARTHEL (55)
Functional status index (192)
2. DS : Ny. A mengatakan Agen cidera Nyeri Akut
biologis
mengalami nyeri pada
tengkuk / terasa kenceng-
kenceng yang menyebabkan
beliau terkadang merasa
pusing, selain itu beliau
mengatakan memiliki
Hipertensi serta sering juga
mengalami nyeri pada
sendinya. lansia mengeluh
nyeri, Nyeri timbul hampir
setiap hari, tidak tahu
penyebab nyeri timbul
akibat apa, akan tetapi
mereda apabila sudah
melakukan kegiatan
berjalan keliling komplek,
intensitas Kemeng/
 kenceng/ kaku pada daerah
pundak dan kaki, diatasi
dengan cara mengosok
dengan minyak gosok/
melakukan perkerjaan
rumah.
DO : skala nyeri 4
Klien terlihat sering
memegangi tengkuk dan
menunjukan daerah yang
sakit (sendi).
3. DS : klien mengatakan beberapa Penurunan respon Impaction (susah
terhadap dorongan
hari yang lalu susah BAB BAB)
defekasi
DO :
Frekuensi dalam sehari : 2 – 3 X
sehari.
BAK :Tidak ada kesulitan
BAB : Terkadang ada kesulitan ,
klien mengatakan beberapa
hari yang lalu susah BAB

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Usia Diatas 65 Tahun
2. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Biologis
3. Impaction (susah BAB) Berhubungan Dengan Penurunan respon terhadap dorongan
defekasi
XII. INTERVENSI

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil

1. Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya defisit kognitif 1. Mengetahui fungsi
Berhubungan tindakan keperawatan atau fisik pada klien kognitif klien
Dengan Usia selama 2x pertemuan 2. Identifikasi faktor yang dapat 2. Resiko jatuh merupakan
Diatas 65 diharapkan klien tidak menyebabkan resiko jatuh maalah yang sering
Tahun mengalami jatuh 3. Identifikasi karakteristik dialami lansia
dengan  kriteria hasil : lingkungan sekitar rumah untuk 3. Kondisi lingkungan
1. Mempertahankan mengetahui potensial dari resiko sekitar merupakan faktor
cahaya yang jatuh tinggi atau tidak yang mempengaruhi
adekuat 4. Pertahankan keadaan lingkungan resiko jatuh
2. Berpegangan pada rumah klien untuk mencegah 4. Mempertahankan atau
tembok atau hand terjadinya jatuh. memperbaiki lingkungan
rill saat berdiri atau 5. Ajarkan pasien tentang pengertian sekitar dapat mencegah
duduk (bila perlu) jatuh dan cara meminimalisir resiko jatuh
3. Menggunakan injury 5. Tingkat pengetahuan yang
sandal antiselip 6. Kolaborasi dengan keluarga untuk baik dapat meminimalisir
4. Menggunakan modifikasi lingkungan rumah resiko
keset supaya lantai untuk mencegah resiko jatuh . 6. Kondisi lingkungan
tidak licin sekitar merupakan faktor
 yang mempengaruhi
resiko jatuh

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Kaji tanda nonverbal nyeri 1. Mengindikasikan

tindakan keperawatan (gelisah, cemas) kebutuhan untuk
Berhubungan
selama 3 x 2. Kaji nyeri intervensi dan juga tanda-
Dengan Agen Pertemuan  diharapkan 3. Atur lingkungan supaya klien tanda perkembangan/
nyeri klien dapat merasa nyaman resolusi komplikasi.
Pencedera
berkurang  dengan 4. Berikan teknik non farmakologi Catatan : sakit yang kronis
Biologis Kriteria Hasil : untuk meredakan nyeri ( tekhnik tidak menimbulkan
1.    Mampu distraksi, teknik nafas dalam, perubahan autonomik.
menggunakan tekhnik teknik guided imagry, massage ) 2. Menggali masalah nyeri
non farmakologi untuk 5. Jelaskan penyebab dari nyeri yang klien secara komprehensif
mengurangi nyeri dirasakan oleh klien 3. Dapat mengurangi
2.    Menunjukan tanda 6. Anjurkan untuk klien melakukan ansietas dan rasa takut,
verbal dan nonverbal teknik non farmakologi saat nyeri sehingga mengurangi
kenyamanan yang dia rasakan sangat sakit persepsi akan intensitas
3.    Melaporkan nyeri 7. Kolaborasi dengan dokter untuk rasa sakit.
sudah berkurang memberikan obat analgesik. 4. Memfokuskan kembali
perhatian; mungkin dapat
meningkatkan
kemampuan untuk
menanggulangi.
5. Meningkatkan relaksasi/
menurunkan ketegangan
otot.
6. Meningkatkan relaksasi
dan perasaan sehat. Dapat
menurunkan kebutuhan
narkotik analgesic dimana
telah terjadi proses
degenerative neuro/
 motor. Mungkin tidak
berhasil jika muncul
dimensia, meskipun
minor.
7. Memberikan penurunan
nyeri/ tidak nyaman;
mengurangi demam. Obat
yang dikontrol pasien atau
berdasarkan waktu 24 jam
mempertahankan kadar
analgesia d\arah tetap
stabil, mencegah
kekurangan ataupun
kelebihan obat-obatan.

3. Impaction Tujuan: 1. Dorong asupan harian 1. Cairan membantu

Pola defekasi normal sedikitnya 2 liter cairan, batas pergerakan cairan,
(susah BAB)
  kopi 2-3x/hari kopi bersifat diuretic
Berhubungan Kriteria hasil: 2. Anjurkan 3 gelas air hangat dan menarik cairan
 Defekasi 3x yang diminum 30 mnt 2. Cairan dapat bertindak
Dengan
seminggu sebelum sarapan sebagai stimulus untuk
Penurunan  Konsistensi 3. Ajari klien untuk posisi semi evakuasi feses
feses lunak jongkok normal saat defekasi 3. Meningkatkan
respon
penggunaan  optimal
terhadap otot abdomen dan efek
gravitasi optimal
dorongan
defekasi
XIII. IMPLEMENTASI

No Hari, Diagnosa Implementasi

. Tanggal /
Jam
1. Senin 13 Resiko Jatuh 1. Mengidentifikasi adanya defisit
April 2020 Berhubungan Dengan kognitif atau fisik pada klien
(15.00 – Usia Diatas 65 Tahun 2. Mengidentifikasi faktor yang dapat
17.00) menyebabkan resiko jatuh
3. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan sekitar rumah untuk
mengetahui potensial dari resiko jatuh
tinggi atau tidak
4. Mengajarkan klien tentang pengertian
jatuh dan cara meminimalisir injury
5. Menjelaskan kepada keluarga untuk
modifikasi lingkungan rumah untuk
mencegah resiko jatuh

2. Selasa 14 Nyeri Akut 1.      Mengaji tanda nonverbal nyeri

(gelisah, cemas)
April 2020 Berhubungan Dengan
2.      Mengkaji nyeri
(15.00 – Agen Pencedera 3. Menjelaskan penyebab dari nyeri
yang dirasakan oleh klien
17.00) Biologis
4.      Menganjurkan untuk klien
melakukan teknik non farmakologi saat
nyeri yang dia rasakan sangat sakit

3. Rabu 15 Impaction (susah BAB) 1. Mengedukasi klien Anjuran

minum 3 gelas air hangat yang
April 2020 Berhubungan Dengan
diminum 30 mnt sebelum sarapan
(14.00- Penurunan respon 2. Mengedukasi klien untuk posisi
semi jongkok normal saat defekasi
15.00) terhadap dorongan
defekasi

4. Kamis 16 Impaction (susah BAB) 1. Mengajarkan klien untuk posisi

april 2020 Berhubungan Dengan
 (14.00 – Penurunan respon semi jongkok normal saat defekasi
15.00) terhadap dorongan
defekasi
Resiko Jatuh 1. Mengejarkan klien cara berjalan
menggunakan alat bantu tongkat
Berhubungan Dengan
Usia Diatas 65 Tahun
5. Jumat 17 Nyeri Akut 2. Mengajarkan klien teknik relaksasi
napas dalam untuk mengurangi
april 2020 Berhubungan Dengan
nyeri
(15.00 – Agen Pencedera
16.00) Biologis

XIV. EVALUASI

Tanggal Diagnosa Evaluasi

13 April 2020 Resiko Jatuh S : Ny. A mengatakan masih merasa
nyeri pada bagian sendi
Berhubungan Dengan
O : aktivitas sebagian di bantu
Usia Diatas 65 Tahun A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
14 April 2020 Nyeri Akut Berhubungan S : Ny. A mengatakan masih merasa
nyeri pada bagian sendi
Dengan Agen Pencedera
O : skala nyeri 4, terlihat memegangi
Biologis bagian yang nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
15 April 2020 Impaction (susah BAB) S : Ny. A mengatakan mengerti edukasi
yang diberikan
Berhubungan Dengan
O : klien tampak tersenyum
Penurunan respon A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
terhadap dorongan
defekasi

16 April 2020 Impaction (susah BAB) S : Ny. A mengatakan mengerti edukasi

yang diberikan
Berhubungan Dengan
O : Pada saat BAB klien mengeluh agak
Penurunan respon sedikit sakit, feses yang keluar keras
A : masalah teratasi sebagian
terhadap dorongan
P : lanjutkan intervensi
 defekasi
Resiko Jatuh S : Ny. A mengatakan mengerti edukasi
yang diberikan
Berhubungan Dengan
O : Klien bisa mempraktekkan yang
Usia Diatas 65 Tahun diajarkan oleh perawat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
16 April 2020 Nyeri Akut Berhubungan S : Ny. A mengatakan nyeri sedikit
berkurang setelah relaksasi napas dalam
Dengan Agen Pencedera
O : Skala nyeri 2
Biologis A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi