TUGAS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

(GOUT ATHRITIS)

Dosen :
Ns. Fendy Yesayas M.Kep

Disusun :
Ova Rohmatullailiyah
191075

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Jl Mangga Besar Raya No. 137-139

Jakarta Pusat
2022
 Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

(GERONTIK)

I. IDENTITAS
a. Nama : Ny.S
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 66 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pendidikan terakhir : SMP
g. Pekerjaan : wirausaha
h. Alamat rumah : Jl. Hadiah 1 RT 011 RW 003 Jelambar Jakarta
Barat.

II. TIPE KELUARGA, KOMPOSISI KELUARGA DAN GENOGRAM

Penjelasan: Ny.S memiliki 4 anak lalu anak ketiga tinggal bersama Ny.S yaitu
Tn.E dan Tn.E sudah memiliki istri dan mempunyai anak 1 tetapi istri dan
anaknya pisah rumah karena adanya masalah pekerjaan

: perempuan : pasien : Laki laki : Serumah

X: meninggal

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini:

 Ny.S memiliki riwayat Gout Atrhitis yaitu Ny.S sejak 5 tahun yang lalu dan
setelah diperiksa mandiri pada tanggal 25 mei 2021 hasil asam urat Ny.S
mencapai 7,9 mg/dl. Setelah dilakukan pengkajian Ny.S tidak ada
hipertensi.

b. Masalah kesehatan keluarga/keturunan

Ny. S mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit ,

hanya sekarang saja Ny.S sedang mengalami penyakit Gout atrhitis.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Biologi

1. Pola makan

Pola makan Ny.S kurang baik karena Ny.S mengatakan suka makan
udang, dan setiap hari makan sayuran hijau bayam, kangkung dan kadang
sering memasak jeroan seperti usus, dan nafsu makan Ny.S baik.

2. Pola minum

Pola minum Ny.S baik sehari minum air putih 8 gelas ukuran 300ml dan
jarang meminum minuman yang instan.

3. Pola tidur

Pola tidur Ny.S baik , tidur siang 2 jam sehabis istirahat jualan. tidur
malam 7 jam bangun subuh untuk sholat dan menyiapkan adonan
jualananya.

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

Pola eliminasi Ny.S baik sehari kencing 7 kali pagi 2 siang 3 malam 2

5. Aktifitas sehari-hari

Aktifitas sehari – hari Ny.S adalah seorang wirausaha yang berjualan

gorengan dan kue kuean. Ny.S jarang berolahraga karena sibuk berjualan.

6. Rekreasi

Ny.S jarang berekreasi karena anak anaknya sibuk dan Ny.S nya juga
sibuk berjualan

b. Psikologis
 1. Keadaan emosi

Ny.S cemas dengan penyakitnya, terkadang ketika Ny.S mengalami keluhan

Ny.S khawatir tidak bisa apa apa.

c. Sosial
1. Hubungan antar keluarga

Hubungan antar keluarga Ny.S baik dengan anak anaknya. Komunikasi

dengan keluarga terjalin baik tidak ada konflik.
2. Hubungan dengan orang lain

Hubungan Ny.S dengan tetangga sangat baik karena Ny.S banyak dikenal
dengan jualannya yang tidak pelit dan makananya enak. Tidak ada konflik
sesama tetangga sekitar.

d. Spiritual/kultural
1. Pelaksanaan ibadah

Ny.S selalu sholat 5 waktu, tetapi hanya sholat dirumah saja karena jarak
rumah dengan mushola cukup jauh.

2. Keyakinan tentang kesehatan

Ny.S mengatakan kalo kesehatan itu penting. Terkadang iya ingin dijauhkan
oleh penyakitnya dan tidak ingin ada penyakit di dalam dirinya.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Suhu : 36,5
4. Nadi : 78x /menit
5. Tekanan darah : 130/80
6. Pernafasan : 20 x/menit
7. Tinggi badan : 165 cm

b. Pemeriksaan Head to toe (lengkapi sesuai teori pemeriksaan)

1. Kepala

 Rambut : Rambut tampak bersih, tidak ada lesi, persebaran rambut

merata, rambut tampak sedikit tontok, tidak kotor, tidak berketombe,
rambut berwarna hitam dan ada sedikit uban, tidak ada benjolan di
kepala.
  Mata : Mata tampak simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik,
pupil isokor, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kedua mata,
menggunakan kacamata selagi membaca koran
 Hidung : Hidung tampak bersih, terdapat bulu-bulu halus pada lubang
hidung, tidak ada cairan yang keluar dari hidung.
 Mulut : Mukosa lembab, tidak ada lesi pada mulut.
 Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga.
 Leher : leher simetris, tidak ada fraktur, tidak ada tanda tanda
tiroid/oembengkakan.
 Dada/thorax : Dada tampak simetris, pengembangan kedua lapang paru
simetris,
 Paru-paru : suara nafas vesikuler, suara paru-paru sonor, tidak ada
pembengkakan pada dada.
 Jantung : jantung baik bunyi lup dup. tidak ada bunyi abnormal.
 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen tetapi sering
kembung
 Ekstremitas : Tidak ada edema pada ekstremitas atas ada nya nyeri
dipergelangan kaki tapi tidak ada pembengkakan dan ada varises.

2. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan kurang baik karena dekat

dengan jalan raya dan bising terdengar suara kendaraan dan ada rel
kereta api.

VI. INFORMASI PENUNJANG

a. Diagnosa medis dari Pelayanan Kesehatan
Ny.S didiagnosa 5 tahun yang lalu Gout atrhitis

b. Hasil Laboratorium
Tidak ada hasil lab dari pelayanan keseharan tetapi
setelah diperiksa mandiri pada tanggal 25 mei 2022 hasil asam urat Ny.S
mencapai 7,9mg/dl

c. Terapi medis yang dijalankan

Ny.S hanya meminum obat seperti asam mefenamat tab untuk meredakan
nyerinya yang timbul. Allopurinol 100mg 2x1Ny.S

VII. ANALISA DATA

1. Data Fokus
Data Subyektif
 P: nyeri karena gout
Q: nyeri seperti nyut nyutan
R:setempat (dipergelangan kaki)
S: 4/10
T: hilang timbul
 Ny.s mengatakan terkadang nyeri di
pergelangan kaki
 Ny.s mengatakan saat nyeri timbul
merasa tidak nyaman karna sangat
menggangu aktivitas
 Ny.s mengatakan kadang suka
cemas ketika timbul nyeri
 Ny.s mengatakan suka makan
udang, dan setiap hari makan
sayuran hijau bayam, kangkung dan
kadang sering memasak jeroan
seperti usus
 Ny.s mengatakan merasa cemas dan
gelisah Ketika kakinya sakit
 Ny.s belum tahu tentang perawatan
pada penyakitnya
 Ny.s bertanya untuk menghilangkan
nyeri saat kambuh dan bertanya
bagaimana cara mengurangi gelisah
nya saat sedang memikirkan
penyakitnya
Data Obyektif
 Ny.s tampak sedang menahan nyeri dan
memegang pergelangan kakinya
 Ny.s tampak tidak nyaman saat timbul
nyeri di pergelangan kakinya
 Ny.s tampak selalu duduk dan tidak kuat
untuk berdiri saat berjualan
 Ny.s bertanya untuk menghilangkan
nyeri saat kambuh
 pada tanggal 25 mei 2022 hasil asam
urat Ny.S mencapai 7,9 mg/dl
 TD: 130/80mmHg
 N: 79x/menit
 S: 36,5°C
 RR:20x/menit
 Ny s tampak cemas dan gelisah
memegangi kakinya
 2. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
DS : Nyeri Akut Agen cidera biologis
(gout atrhitis)
 P: nyeri karena gout
 Q: nyeri seperti nyut
nyutan
 R:setempat
(dipergelangan kaki)
 S: 4/10
 T: hilang timbul

DO:

 Ny.s tampak sedang

menahan nyeri dan
memegang
pergelangan kakinya
 Ny.s tampak selalu
duduk dan tidak kuat
untuk berdiri saat
berjualan
 pada tanggal 25 mei
2022 hasil asam urat
Ny.S mencapai
7,9mg/dl
 TD: 130/80mmHg
 N: 79x/menit
 S: 36,5°C
 RR:20x/menit

DS : Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit

 Ny.s mengatakan
terkadang nyeri di
pergelangan kaki
 Ny.s mengatakan
saat nyeri timbul
merasa tidak nyaman
karna sangat
 menggangu aktivitas
 Ny.s mengatakan
kadang suka cemas
ketika timbul nyeri

DO:

 Ny.s tampak sedang

menahan nyeri dan
memegang
pergelangan kakinya
 Ny.s tampak tidak
nyaman saat timbul
nyeri di pergelangan
kakinya

DS : Ansietas Kurang terpapar

informasi
 Ny.s mengatakan
merasa cemas dan
gelisah Ketika
kakinya sakit
 Ny.s belum tahu
tentang perawatan
pada penyakitnya

DO :

 Ny.s bertanya untuk

menghilangkan nyeri
saat kambuh dan
bertanya bagaimana
cara mengurangi
gelisah nya saat
sedang memikirkan
penyakitnya
 Ny s tampak cemas
dan gelisah
 VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)/ standar (SDKI)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Nyeri Akut b.d Agen cidera biologis 25 mei 2022 ova
(gout atrhitis)

2 Gangguan rasa nyaman b.d Gejala

penyakit

3 Ansietas b.d kurang terpapar informasi

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Paraf &
Tujuan dan
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan nama
Kriteria Hasil jelas
(PES)
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Observasi ova
Agen cidera asuhan - Monitor TTV
biologis (gout keperawatan nyeri - Identikasi lokasi,
atrhitis) akut membaik karakteristik, durasi,
dengan kriteria frekuensi, skala nyeri
DS : hasil: - Identifikasi respon nyeri
 P:nyeri non verbal
karena gout  Nyeri berkurang
 Q:nyeri 2/10 Terapeutik
 Ekspresi wajah - Berikan teknik
seperti nyut nonfarmalogis untuk
non verbal
nyutan terlihat rileks nyeri (kompres hangat)
 R:setempat  Mampu dan (relaksasi nafas
(dipergelang menggunakan dalam)
 an kaki) tindakan - Kontrol lingkungan
 S: 4/10 meredakan yang memperberat nyeri
nyeri yang
 T:hilang
sudah dijelaskan Edukasi
timbul - Ajarkan teknik
 TTV dalam
batas normal nonfarmakologis untuk
DO: mengurangi nyeri
 Ny.s tampak Kolaborasi
sedang - Pemberian
menahan nyeri analgetik,jika perlu
dan memegang
pergelangan
kakinya
 Ny.s tampak
selalu duduk
dan tidak kuat
untuk berdiri
saat berjualan
 pada tanggal
25 mei 2022
hasil asam urat
Ny.S
mencapai 7,9
mg/.
Gangguan rasa Setelah dilakukan
nyaman b.d asuhan
2. Gejala penyakit keperawatan Observasi
gangguan rasa - Identifikasi tingkat
DS : nyaman membaik rasa ketidaknyamanan
dengan kriteria pada klien ova
 Ny.s hasil:
mengatakan Terapeutik
 Berkurangnya - Beri lingkungan yang
terkadang
rasa nyaman pada klien
nyeri di
ketidaknyamana
pergelangan n Edukasi
kaki  Ps menjadi - Berikan dorongan
 Ny.s rileks kepada klien supaya
mengatakan  Mampu merasa aman dan
saat nyeri mengontol nyaman
timbul merasa cemas/kekhawat
iran - Anjurkan klien
tidak nyaman menggunakan teknik
 Status
karna sangat rileksasi
lingkungan
menggangu yang aman
aktivitas
 Ny.s
 mengatakan
kadang suka
cemas ketika
timbul nyeri

DO:

 Ny.s tampak
sedang
menahan nyeri
dan
memegang
pergelangan
kakinya
 Ny.s tampak
tidak nyaman
saat timbul
nyeri di
pergelangan
kakinya

Ansietas b.d Setelah dilakukan

Kurang terpapar asuhan
informasi keperawatan
3. Ditandai dengan gangguan rasa Observasi
DS : nyaman membaik - Monitor tanda tanda
dengan kriteria ansietas
 Ny.s hasil:
mengata Terapeutik
kan  Ps cemasnya - Ciptakan suasana
merasa menurun teraupeutik untuk
 Ps gelisah nya memberikan rasa tenang
cemas
menurun
dan Edukasi
gelisah - Berikan informasi
Ketika tentang penyakit yang
kakinya dialami pasien sesuai
sakit kalangan
 Ny.s - Lakukan kegiatan utnuk
mengurangi kecemasan
belum
tahu
tentang
perawata
n pada
 penyakit
nya

DO :

 Ny.s
bertanya
untuk
menghila
ngkan
nyeri
saat
kambuh
dan
bertanya
bagaima
na cara
mengura
ngi
gelisah
nya saat
sedang
memikir
kan
penyakit
nya
 Ny s
tampak
cemas
dan
gelisah

X. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
2/juni 1. Mengidentikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, ova
skala nyeri
2022
Hasil: ps mengatakan masih sedikit nyeri , nyut – nyutan
dengan skala 4, dan hilang timbul
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: ps tampak terlihat sedikit menahan nyeri pada kaki

Memberikan teknik nonfarmalogis untuk nyeri (kompres

hangat) dan (relaksasi nafas dalam)
Hasil : ps sudah di lakuka relaksasi nafas dalam dan ps
mengatakan enakan untuk mengontrol nyeri

Mengkontrol lingkungan yang memperberat nyeri

Hasil : tempat tidur ps tidak tinggi dan penerangan cukup
terhindar dari cadanya cidera

Menganjarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

nyeri
Hasil : ps sudah di lakuka relaksasi nafas dalam dan ps
mengatakan enakan untuk mengontrol nyeri

Memberikan analgetik,jika perlu

Hasil : ps tidak diberikan analgetik karena masih bisa
terkontrol nyerinya

31/mei
2. Mengidentifikasi tingkat rasa ketidaknyamanan pada klien
2022/
Hasil : ps mengatakan kadang suka cemas/ khawatiran ketika
timbul nyeri dan merasa tidak nyaman karna sangat
menggangu aktivitasnya

Memberikan lingkungan yang nyaman pada klien

Hasil : lingkungan ps cukup aman

Memberikan dorongan kepada klien supaya merasa aman dan

nyaman
Hasil : ps sudah diberi dorongan dan ps tampak cerita
terhadap mahasiswa dan merasa nyaman

03/juni
3. - Monitor tanda tanda ansietas
2022
Hasil : pasien tampak cemas
- menciptakan suasana teraupeutik untuk memberikan rasa
tenang
Hasil : suasana teraupeutik telah diciptakan untuk
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
- melakukan kegiatan utnuk mengurangin kecemasan
hasil : pasien telah diberikan TAK musik
XI. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
2 juni S: OVA
1. - Ny.S mengatakan sudah sedikit rileks dan nyeri
2022/jam
masih terkontrol dengan skala 3/10
16.40 - Ny.S mengatakan sudah paham tentang teknik
relaksasi nafas dalam
O:
- ps tampak masih sedikit nyeri dan rileks
- ps tampak sudah bisa melakukan relaksasi nafas
dalam

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
2. 31/mei S:
- Ny.S mengatakan sudah sedikit rileks dan sudah
2022/jam
tidak cemas/khawatir karena sudah diberi dorongan
16.40 oleh mahasiswa perawat
- Ny.S mengatakan sudah sedikit nyaman
O:
- ps tampak sudah sedikit rileks
- ps tampak sudah bisa mengontrol nyerinya dan
cemasnya dengan relaksasi nafas dalam

A : Gangguan rasa nyaman teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

3 juni
3. S:
2022/jam - Ny.S mengatakan sudah tidak cemas
- Ny.S mengatakan sudah merasa happy dan rileks
16.40
O:
- ps tampak sudah senang dan ceria

A : ansietas teratasi

P : intervensi pertahankan