ASUHAN KEPERAWATAN

DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. B
Umur : 83 tahun
Gol Darah :-
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
TB/BB : 156 cm/ 40 kg
Penampilan : Rapih, bersih
Ciri-ciri Tubuh : klien berkulit kuning langsat, postur tubuh tegak, sedikit kurus,
rambut bewarna putih.
Alamat : Jln. Adisucipto
Telp :-
Orang yang dekat dihubungi : Ny. W
Hubungan dengan Usila : anak
Alamat : Jl. Adisucipto
Telp :-

A. RIWAYAT KELUARGA
Genoram:
 Keterangan:
: Laki – Laki

: Perempuan

: Klien

: serumah

B. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan saat ini : anak dari ny.B mengatakan ny.B hanya dirumah saja tidak ada
kegiatan seperti menyapu dll
2. Alamat Pekerjaan : Ny. B tidak memilki alamat pekerjaan
3. Beberapa Jarak Dari Rumah : tidak ada
4. Alat Transportasi : tidak ada
5. Pekerjaan sebelumnya : Ny. B hanya ibu rumah tangga
6. Berapa Jarak Dari Rumah : jarak dari rumah 2km
7. Alat Transportasi: tidak ada
8. Sumber-sumber Pendapatan : Ny. B mengatakan pendapatan yang di dapatkan hanya
dari anaknya
9. Kecukupan terhadap kebutuhan : Ny. B mengatakan kebutuhan tercukupi dari hasil
kerja anaknya
 
C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1. Tipe tempat tinggal : semi permanen
2. Jumlah Kamar : kamar di rumah Ny. B ada 2 buah kamar
3. Kondisi Tempat tinggal: lingkungan sekitar rumah banyak pohon dan di halaman
rumah ada pinang yg di jemur
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang/ perempuan : 3 Orang
5. Tetangga Terdekat : Ny. B mengatakan memiliki tetangga dekat yaitu besan Ny.S
6. Alamat : Jln. Parit Ibrahim
7. Telepon : -
 
D. RIWAYAT REKREASI
1. Hobbi / minat: Ny. B mengatakan tidak mempunyai hobby.
2. Keanggotaan organisasi: Ny. B mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan organisasi
apapun di lingkungan tempat tinggal
 3. Liburan / perjalanan: Ny. B hanya dirumah saja karena tidak bisa berjalan jauh atau
naik kendaraan 
E. SISTEM PENDUKUNG
1. Perawat/ Bidan/ Dokter: Ny. B mengatakan kalau sakit pergi ke mentri atau bidan
2. Jarak dari rumah:-+ 3 Km
3. Rumah sakit: Ny. B mengatakan jarang pergi ke RS Jaraknya : -+ 20 km
4. Klinik : Ny. B mengatakan tidak pernah pergi ke klinik Jaraknya : - km
5. Pelayanan kesehatan di rumah : Ny. B mengatakan tidak ada pelayanan kesehatan di
rumah
6. Makanan yang dihantarkan/sajikan : Ny. B mengatakan makanan dari anaknya ny.B karena
Anaknya yg mengurus ny.B
7. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Ny. B mengatakan tidak ada
perawatan sehari-hari di keluarga
8. Lain-lain : Ny. B mengatakan terkadang kalau sakit pergi ke puskesmas

F. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
1. Kebiasaan ritual : Ny. B mengatakan ia tidak pernah mengikuti ritual apapun
2. Yang lainnya : tidak ada
 
G. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Ny. B mengatakan tidak ada mengalami penyakit yang parah seperti operasi dll,
hanya saja Ny. B sering sakit tengkuk, kepala pusing, kesemutan pada tangan dan
kaki sehingga tidak bisa berjalan dan terkadang penurunan kesadaran (pitam)
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Ny. B mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang parah selama 5 tahun yang
lalu. Ny. B mengatakan 5 tahun terakhir ia dan keluarga sehat-sehat saja
3. Keluhan utama:
Ny. B mengatakan sering merasa pusing, tengkuk terasa sakit, dan terkadang
penurunan kesadaran (pitam)
4. Berkaiatan dengan nyeri :
P:
Q : nyeri seperti tertekan, kaku
R : di tengkuk
S : skala nyeri 4
T : 10-20 menit terkadang terus menerus
5. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
Ny. B mengatakan tidak memahami tentang penyakitnya termasuk penyebab dan
pencegahannya. Ini terlihat saat dikaji dari Ny. B yang melakukan kebiasaan tidak
sesuai anjuran, Ny. B biasa hanya pergi ke mentri dan Ny. B tidak pernah mengikuti
posyandu lansia

Obat-obatan : Tidak ada

1. Status imunisasi : Ny. B mengatakan tidak pernah imunisasi

2. Tetanus, Difteri : Ny. B mengatakan tidak pernah suntik tetanus atau difteri
3. Influensa : Pneumovaks : Ny. B mengatakan tidak pernah di suntik influensa atau
Pneumovaks
 4. Alergi
a. Obat-Obatan : Ny. B mengatakan tidak mempunyai alergi obat obatan
b. Makanan : Ny. B mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan
5. Faktor Lingkungan : Lingkungan di sekitar Ny. B banyak perpohonan
6. Penyakit Yang Diderita:

Hipertensi Rheumatoid Asthma

Dimensia

Lain-lain:............................

H. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

a. Nutrisi : Ny. B mengatakan makan 3x sehari dengan sayur dan lauk
seperti tahu tempe, ikan asin, daun ubi, telur dll
b. Eliminasi : Ny. B mengatakan BAB setiap pagi dan BAK sehari 3-5x
c. Aktivitas : Ny. B hanya dirumah saja bersama anaknya

d. Istirahat & tidur : Ny. B mengatakan tidur siang dan malam nyenyak.
e. Personal Hygiene : Ny. B mengatakan mandi sehari 2x pagi dan sore
f. Rekreasi :-
1. Psikologis
 Persepsi klien : baik
 Konsep diri : baik
 Emosi : baik
 Adaptasi : baik
 Mekanisme Pertahanan Diri: baik
I. PENGKAJIAN/TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : Verbal = 5 ,Psikomotor = 6 ,Mata = 4 , Nilai ( 15 )
Tanda-tanda vital : Pulse = 80x/m Temp = 36,5`C RR = 22x/m
Tensi = 190/100

1. Sistem Kardiovaskuler : Baik, klien tidak mengeluh nyeri ataupun sesak hanya TD :
190/100mmHg
2. Sistem Pernafasan: baik, bunyi nafas vesikuler, tidak ada keluhan sesak
3. Sistem Integumen dan Imunitas
Akral hangat, suhu 36,5C,kulit kering terutama di ekstremitras bawah, terdapat
beberapa bekas luka-luka kecil dan kulit berwarna kecoklatan, rambut berwana hitam
dan bersih
4. Sistem Perkemihan : Tidak ada keluhan
5. Sistem Muskuluskeletal:
Kekuatan otot klien penuh : tidak terdapat adanya oedema
6. Sistem Endokrin:
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
7. Sistem Gastrointestinal: baik
8. Sistem Reproduksi: Baik
 9. Sistem Persyarafan: baik
10. Sistem Penglihatan: baik
11. Sistem Pendengaran:
klien dapat bicara secara normal dan baik serta pendengaran nya sudah berkurang.
12. Sistem Pengecapan:
Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak ada keluhan pada
waktu makan dan napsu makan baik. Klien dapat tersenyum.
13. Sistem Penciuman:
Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau minyak kayu putih.
14. Tactil Respon: baik

J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Status emosional : Stabil
2. Kemandirian manula : Baik

K. DATA PENUNJANG
Cek Glukosa 93 mg/dL
Kolestrol 180 mg/dL
Asam Urat 6 mg/dL
 ANALISA DATA

No Data (Sign & Symptom) Interpretasi Masalah (Problem)

. (Etiologi)
1. Ds : Ketidakseimbangan Nyeri kronis
- Ny. B mengatakan nyeri kepala neurotransmiter
terasa seperti tertusuk sejak 1 tahun
terakhir
Do :
- skala nyeri 6
- nyeri hilang timbul
- lama nyeri sekitar 10 sampai 15
menit
- klien tampak meringis
- TD : 190/100 mmHg
- Nadi : 88 x /menit
- RR : 20x/menit
- S : 36`C
2. Ds : Kurang terpapar Defisit pengetahuan
- klien mengatakan jika ada keluarga informasi tentang hipertensi
yg sakit atau ny.B sakit kepalanya
ny.B langsung minum obat bodrex dari
warung
Do :
- ttv : TD : 190/100 mmHg
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
Ny.B tampak bingung saat ditanya
mengenai penyakit hipertensi
Ny.B belum memahami tentang
penyakit hipertensi
3. Ds : hipertensi Resiko perfusi
- klien mengatakan tegang pada daerah perifer tidak efektif
tengkuk, leher dan kepala.
Do :
- TTV, TD: 190/100 mmHg, N: 88x/
menit, RR : 20x/ menit

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakseimbangan neuro transmiter
2. Deficit pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi
3. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d hipertensi
 RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

o. Keperawat Tujuan Intervensi
an
1. Nyeri kronis Setelah A. manajemen nyeri Ttv ; td; 190/100 S : klien mengatakan
diberikan mmHg nyeri pada kepala
tindakan a. Identifikasi N ;88x/menit dan tengkuk
keperaawatan Rr : 20x/menit berkurang
lokasi,karakteristi
O : skala nyeri 4
1x24 jam maka k, durasi, A
- ekspresi normal
Tingkat Nyeri frekuensi, -mengkaji nyeri - TD 160/90 mmHg
Menurun kualitas, secara A : masalah teratasi
dengan Kriteria intensitas nyeri komprehensif P : intervensi
hasil : b. Identifikasi Hasil; dihentikan
a. Keluhan skala nyeri P: sakit dikepala
Nyeri c. Identifikasi nya
menurun (5) respon nyeri non Q: rasanya
b. Meringis (5) verbal tertusuk tusuk
c. Gelisah (5) d. Identifikasi R: kepala, leher
d. Kesulitan faktor yang S : skala nyeri 6
tidur (5) memperberat dan T : timbul secara
e. Tekanan memperingan tiba tiba
darah (5) nyeri -mengobsevasi
f. Proses e. Identifikasi tanda tanda vital
berpikir baik pengetahuan dan menganjurkan
(5) keyakinan klien untuk
tentang nyeri meningkatkan
f.Identifikasi ishtirahat
pengaruh budaya -menganjurkan
terhadap respon teknik
nyeri manajemen nyeri
g. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
h. Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
2. Terapeutik
a. Berikan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS,
hypnosis,
akupresur,
terapi musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aroma terapi,
 teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
b. Control
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
d. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Defisit Setelah di Identifikasi kesiapan dan -mengkaji -klien dan
pengetahuan lakukan kemampuan menerima pengetahuan klien keluarga mampu
tindakan informasi tentang hipertensi menjelaskan
keperawatan -mendiskusikan kembali apa yang
1x45 menit -identifikasi faktor dengan keluarga di jelaskan
maka Toleransi faktor yg dapat tentang hipertensi -klien dan
Aktivitas meningkatkan dan
meningkat dengan kluarga
menurunkan motivasi
dengan kriteria perilaku hidup bersih menggunakan mengetahui
 hasil : lembar komplikasi
-memahami dan sehat balik/leaflet. hipertnsi
kalimat -mendiskusikan A. masalah
meningkat (5) -sediakan materi dan dengan keluarga teratasi
-pesan herbal media pendidikan Tentang keputusan P
yg koheran kesehatan untuk merawat -Kaji
meningkat(5)
anggota keluarga pengetahuan
-jadwalkan pendidikan yg sakit keluarga tentang
kesehatan
-keluarga dapat hipertensi
menyebutkan -diskusikan
hipertensi dngan dengan keluarga
bahasa sendiri. tentang
hipertensi dengan
menggunakan
media lembar
balik/leaflet
meliputi
pngertian tanda
dan gejala terapi
non farmakologi
dan cara
penanganan nya.
-diskusikan
dengan keluarga
cara merawat
anggota yg sakit.
3 Resiko Setelah di -identifikasi kemampuan -Mengidentifikasi S (subjektif)
perifer tidak lakukan keluarga dan pasien kemampuan klien mengatakan
efektif tindakan menerima informasi keluarga dan sulit melakukan
keperawatan -identifikasi tingkat pasien menerima apa yang sudah di
1x45 menit pengetahuan saat ini sampaikan,
informasi ,
diharapkan -identifikasi kebiasaan O (objektif)
-Mengidentifikasi
resiko perfusi pola makan saat ini dan klien tampak tidak
perifer dapat masa lalu tingkat yakin, A(analysis)
membaik. Terapeutik pengetahuan saat masalah belum
- mempersiapkan materi ini, teratasi,
media dan alat peraga -Mengidentifikasi P (planning)
-Jadwalkan waktu yang ketertiban finansial lanjutkan
tepat untuk memberikan untuk intervensi.
pendidikan menyediakan Evaluasi pada
kesehatan makanan, tanggal 21 okt
- Berikan kesempatan - Mempersiapkan 2020 didapatkan S
pasien dan keluarga (subjektif)
materi media dan
bertanya klien mengatakan
alat peraga,
- Sediakan rencana akan melakukan
makan tertulis jika perlu - Menjadwalkan apa yang sudah di
Edukasi waktu yang tepat sampaikan,
- Jelaskan tujuan untuk memberikan O(objektif)
kepatuhan diet terhadap pendidikan klien tampak
kesehatan kesehatan, yakin bisa
- Informasikan makanan -Memberikan melakukannya,
yang di perbolehkan dan kesempatan pasien A(analysis)
dilarang dan keluarga masalah teratasi, P
- Anjurkan melakukan bertanya, (planning)
plahraga sesuai toleransi -Menyediakan hentikan
rencana makan intervensi.
tertulis,
-Menjelaskan
tujuan kepatuhan
diet
Menginformasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang,
-Menganjurkan
melakukan
olahraga sesuai
toleransi.