ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. E ( 90 TAHUN )

DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOPOROSIS

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 6:

Aisyia Mukti Sari 201811004

Angelina Ajeng Lestari Kunu 201811007
Deyana Paramitha A 201811015
Kasihan Mawati Halawa 201811032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SANTA ELISABETH SEMARANG

2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRI

Tanggal masuk Panti Werdha : 1 Mei 2008

Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

I. IDENTITAS KLIEN / DATA BIOGRAFI

Nama : Ny. E (Helena Elisabeth) (L/P) No.MR: -
Alamat : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang.
Telepon 024-7601175
Tcmpat/Tgl Lahir : Semarang, 16 Februari 1931
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha
Status Perkawinan : Kawin / Duda / Janda / Tidak Kawin.
Pcndidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pembantu Apoteker
Pcnangung jawab / Orang paling dekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. A (Aries Kurniawan) (L/P)
Alamat : Pelamongan Indah G3 No. 15 Telepon:-
Umur :-
Agama : Islam / Kristen / Katholik /Hindu / Budha
Hubungan dengan klien: Keponakan
II. ALASAN MASUK PANTI WERDHA ( Berfokus Pada Faktor
Presipitasi)
Ny. E mengatakan dia memiliki keinginan sendiri untuk masuk ke Panti
Werdha Rindang Asih 2
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Ny. E mengatakan dia takut menjadi beban untuk keponakannya yang
telah ditinggal suaminya meninggal dan harus mengurusi kedua anaknya
dan Ny. E
IV. FISIK
1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital :
TD 120/68 mmHg. Nadi:87
Suhu 36,4 0C, Respirasi 96%
3. Ukur :TB 150cm BB 66kg (Turun/Naik/Tetap)
4. Status kesehatan saat ini:
a. Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya ?
Ny. E mengatakan kesehatannya kurang baik dibagian kaki karena
lutut kiri hingga kepangkal paha dan siku bagian kanan sering
merasakan nyeri ketika melakukan aktivitas berlebih. Selain itu
penglihatan dan pendengarannya sudah berkurang terutama telinga
sebelah kanan dan mata sebelah kanan.
Ny. E mengatakan saat ini sedang ada pandemi corona Ia
menambah daya tahan tubuh dengan cara mengonsumsi vitamin.
b. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia ?
Ny. E mengatakan mampu melakukan kegiatan rutin yang ada di
panti. Seperti senam tetapi dengan posisi duduk, meditasi, beribadah,
sharing dengan bruder, serta karaoke bersama dengan lansia yang lain
c. Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri ?
Ny. E mengatakan mampu merawat diri sendiri seperti mandi,
makan, BAK dan BAB.
d. Kekuatan fisik lanjut usia ; otot sendi, penglihatan dan pendengaran ?
Ny. E mengalami kram dan nyeri pada lutut sampai pangkal paha dan
siku kanan sehingga saat berjalan menggunakan tripod. Penglihatan
Ny. E kabur. Pendengaran Ny. E mengalami gangguan di kedua
telinganya tetapi yang paling dominan kesulitan mendengar adalah
telinga kanan
e. Kebiasaaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar / kecil ?
Ny. E dapat melakukan makan, minum, tidur, buang air besar dan
kecil sendiri. Oma mengatakan tidur dari jam 18.00 hingga pagi, saat
tidur setiap 2 jam sekali terbangun untuk buang air kecil.
f. Kebiasaan gerak badan/ olah raga/ senan lanjut usia ?
 Ny. E terbiasa senam pagi lansia bersama-sama setiap hari kecuali
hari Rabu dan Minggu. Ny. E melakukan senam dengan posisi duduk
di kursi.
g. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan ?
Ny. E mengatakan gampang nyeri pada kaki jika beraktivitas berlebih,
serta menurunnya penglihatan dan penurunannya.
h. Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan
minum obat/ pengobatan ?
Ny. E mengatakan bila maag kambuh Ia meminta obat maag dan jika
asma kambuh Ia melapor ke perawat yang ada di Panti
i. Masalah-masalah seksual yang dirasakan :
Ny. E mengatakan sudah menopause diusia 50 tahun
j. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
 Fungsi penglihatan : Penglihatan Ny. E sudah berkurang
dikedua matanya
 Fungsi pendengaran : Pendengaran Ny. E dikedua telinga sudah
berkurang, namun yang lebih parah pada telinga sebelah kanan.
 Apakah ada masalah kesehatan / kecacatan yang dapat
mengganggu kemandirian sehari-hari, jika ada sebutkan :
Ny. E bercerita bahwa setiap hari kakinya (dari lutut hingga ke
pangkal paha) mengalami nyeri sehingga perlu dioleskan obat
cream saat malam hari dan mengkonsumsi obat nyeri. Nyeri pada
kaki ini yang mengakibatkan Ny. E berjalan menggunakan tongkat
3 kaki.
k. Keluhan-keluhan kesehatan utama saat ini : Pusing/ tidak bisa tidur/
rasa nyeri / lain-lain sebutkan !
Ny. E mengatakan nyeri pada kaki (lutut hingga pangkal paha) dan
siku sebelah kanan.
l. Pengetahuan / pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
dirinya (misalnya diet khusus, injeksi insulin dsb)
Ny. E mengatakan tidak ada diet khusus yang dijalaninya.
 m. Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir :
Ny. E selama 5 tahun kebelakang tidak pernah dirawat di rumah sakit.
n. Penyakit serius atau kronik yang pernah atau masih diderita :
Ny. E mengatakan mempunyai riwayat asma dan jantung lemah.
Asma akan kambuh jika cuaca dingin.
o. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, kapan dirawat, berapa lama
dirawat, tempat dirawat) :
Ny. E pernah dirawat di rumah sakit saat usianya 20 tahun karena
jatuh dari sepeda, untuk 5 tahun terakhir Ny. E tidak pernah dirawat di
rumah sakit
5. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :
a. Nama obat / dosis :
Thromboaspilet 80ml, Promag 1-2Tablet, Neo Rheumacyl 1 kaplet,
Counterpain
b. Kapan / Bagaimana menggunakannya :
Thromboaspilet 80ml (pagi), Promag 1-2Tablet (pagi, siang sore),
Neo Rheumacyl 1 kaplet (malam), Counterpain (malam)
c. Dokter yang menginstruksikan obat :-
d. Tanggal resep :-
6. Riwayat Alergi:
a. Obat : Tidak ada alergi obat
b. Makanan : Tidak ada alergi makanan
c. Kontak substansi : Tidak ada
d. Faktor-faktor lingkungan : Ny. E mengatakan saat udara dingin
mengalami sesak nafas (asma)
7. Nutrisi
a. Diet khusus, makanan pantang :
Ny. E mengatakan tidak ada diet khusus yang dijalani.
b. Makanan kesukaan:
Ny. E mengatakan makanan kesesukaannya yaitu telur dadar dan
sandwich.
 c. Pola konsumsi makanan (frekwensi jenis makanan):
Ny. E mengatakan jika makan 2x suapan perlu didorong dengan air.
d. Masalah yang mempengaruhi masukan makanan (masalah menelan/
mengunyah, stress emosional atau penyebab lainnya):
Ny. E mengatakan nafsu makan berkurang.
e. Kebiasaan-kebiasaan yang berhubungan dengan nutrisi :
Ny. E mengatakan minum air putih saat bangun tidur.
8. Pola Istirahat/Tidur :
a. Kebiasaan tidur sebelum dirawat:
Tidur siang : berapa jam +- 1 jam ; jam berapa biasa tidur jam
14.00-15.00
Tidur malam :berapa jam+- 7 jam ; jam berapa biasa tidur/
bangun 22.00-05.00
b. Kebiasaan tidur setelah dirawat:
Tidur siang : berapa jam 2 jam ; jam berapa biasa tidur 12.00-
14.00
Tidur malam : berapa jam 10 jam; jam berapa biasa tidur/bangun
21.00-07.00
c. Masalah lain-lain yang berhubungan dengan kebiasaan istirahat /
tidur, sebutkan :
Ny. E mengatakan saat istirahat malam terbangun karena ingin BAK
dan merasa nyeri pada kakinya
d. Dokter yang biasa dikunjungi :
a. Sarana pelayanan kesehatan yang biasa dikunjungi:
Ny. E mengatakan semenjak berada di Panti Werdha tidak pernah ke
dokter
b. Pelayanan kesehatan di rumah :
Ny. E mengatakan setiap 3 bulan sekali perawat panti yang mengecek
masalah kesehatannya
c. Lain-lain : -
V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Ny. E mengatakan sangat bersyukur dengan
dirinya memiliki anggota tubuh yang lengkap
b. Identitas diri : Ny. E perempuan berusia 90 tahun
c. Peran : Ny. E mengatakan berperan sebagi adik, tante dan
nenek bagi cucu-cucunya
d. Ideal diri : Ny. E mengatakan ingin melakukan hal baik
dengan membantu orang lain
e. Harga diri : Ny. E mengatakan dapat bersosialisasi dengan baik
dengan teman dan keluarganya
Psikologis
a. Apakah mengenal masalah-masalah utamanya / yang dialami klien
saat ini ?
Ny. E mengenal masalah yang dialami pendengaran berkurang pada
dua telinga, penglihatan berkurang dan nyeri pada lutut hingga
pangkal paha.
b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan ?
Ny. E mengatakan menerima dan menikmati di usia sekarang dan
bersyukur kepada Tuhan
c. Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak ?
Ny. E mengatakan dirinya merasa dibutuhkan oleh orang banyak
d. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan ?
Ny. E mengatakan optimis dan selalu bersyukur untuk menjalani
hidupnya dan ingin meninggal dengan damai.
e. Bagaimana menghadapi stres yang dialami ?
Ny. E mengatakan mendengarkan radio sambil bernyanyi
f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri ?
Ny. E mengatakan dapat menyesuaikan diri terhadap lingkungan
dengan mudah.
g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan ?
 Ny. E mengatakan tidak merasakan kegagalan dalam setiap tindakan
dikehidupannya karena Ny. E selalu bersyukur kepada Tuhan atas apa
yang ia dapatkan
h. Apakah harapan saat ini dan akan datang ?
Ny. E mengatakan dapat meninggal dalam damai dan berharap agar
pandemi covid 19 segera berakhir
Sosial Ekonomi
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia?
Ny. E mengatakan sumber biaya didapat dari ponakanannya
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang?
Ny. E mengatakan mendengarkan radio dan bernyanyi serta
mendengarkan ceramah kegamaan
c. Dengan siapa saja dia tinggal?
Ny. E mengatakan tinggal bersama oma dan opa di panti Werdha
d. Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lansia?
Ny. E mengatakan tidak mengikuti kegiatan organisasi apapun selama
berada di panti werdha
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya?
Ny. E mengatakan lingkungan tempat tinggalnya nyaman semua
tetangga baik dan jika ada kesusahan selalu tolong menolong.
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar
rumah/ wisma?
Ny. E mengatakan berhubungan dengan orang lain diluar panti jika
ada keluarga menjenguk dipanti.
g. Siap saja yang biasa mengunjungi?
Ny. E mengatakan yang biasa mengunjungi adalah keponakan dan
cucu-cucunya
h. Seberapa besar ketergantungannya?
Ny. E tampak mandiri
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas
yang ada?
 Ny. E memanfaatkan jadwal kegiatan karaoke untuk menyalurkan
hobinya.
Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya.
Ny. E bercerita rajin mengikuti misa dan kegiatan keagamaan yang
lainnya
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan ?
Ny. E mengikuti setiap kegiatan yang ada di Panti Werdha Rindang
Asih II
c. Apakah lanjut usia kelihatan sabar dan tawakal ?
Ny. E terlihat sabar dan sudah menerima kehidupannya yang sekarang
2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan :
 Hidup : ya / tidak menikah
 AKS : Mandiri / Scbagian dibantu / Dibantu total.
 Status kesehatan :-
 Umur :-
 Pekerjaan/Sumber pendapalan untuk pemenuhan kebutuhan : -
 Jika sudah meninggal kapan meninggalnya : -
 Penyebab kematian : -
b. Anak-Anak :
 Jumlah anak : - (Tidak memiliki anak)
 Nama, Alamat & pekerjaan :-
 Apakah ada anak yang sudah meninggal: ya / tidak.
 Tahun meninggal :-
 Penyebab kematian :-
3. Lingkungan tempat tinggal
a. Tipe tempat tinggal : Bangsal, Luas rumah +/- 500 meter.
 b. Jumlah kamar :2
c. Jumlah orang yang tinggal serumah : 26 Orang.
d. Orang terdekat : Ny. E mengatakan tidak punya orang terdekat, jika
ada masalah berdoa dan mendengarkan radio
e. Tetangga terdekat berjarak : Ny. E mengatakan tetangga terdekat Ny.
Y
f. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ny. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain
g. Lain-lain masalah lingkungan tempat tinggal yang beresiko terhadap
kondisi kesehatan klien, sebutkan
Tidak ada masalah lingkungan tempat tinggal yang beresiko terhadap
kondisi kesehatan klien (air bersih, tempat rapi, pencahayaan cukup)
4. Spiritual dan Rekreasi
a. Spiritual : Ny. E mengatakan beragama katholik suka
mengikuti kegiatan keagamaan di panti sesuai jadwal dan rajin berdoa
Bapa Kami sebelum tidur 2
b. Nilai dan keyakinan : Ny. E berkeyakinan agama katholik
c. Kegiatan ibadah : Ny. E rutin mengikuti kegiatan ibadah
yang ada di panti dengan mengikuti misa live streaming setiap minggu
dan menerima komuni setiap 2 minggu sekali
d. Rekreasi : Ny. E mengatakan sebelum pandemi
mengikuti rekreasi di sebuah tempat wisata yang ada di Semarang
namun Ny. E lupa nama tempatnya lalu berkeliling kota menggunakan
odong-odong bersama lansia lain yang ada di panti
e. Hobby / minat : Ny. E mengatakan senang bernyanyi lagu
rohani
f. Keanggotaan Organisasi : Ny. E mengatakan sebelum masuk panti
wredha mengikuti organisasi koor
 g. Kegiatan liburan/rekreasi : Ny. E mengatakan sebelum pandemi sering
diadakan rekreasi yang diadakan oleh panti tetapi semenjak pandemi
tidak ada kegiatan rekreasi

5. Genogram dan Riwayat Keluarga

sq

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
VI. KEMANDIRIAN DALAM AKTIVITAS KEBUTUHAN SEHARI-
HARI
1. Mandi: Mandiri. Dibantu sebagian. Dibantu total.
2. Berpakaian : Seperti mengambil pakaian dari tempat penyimpanan baik
pakaian dalam dan pakaian luar. ( Mandiri. ( Dibantu sebagian. ( Dibantu
total.
3. Ke kamar mandi untuk BAB / BAK, membersihkan diri setelah eliminasi
dan merapikan baju : ( Mandiri. ( Dibantu sebagian. ( Dibantu total.
4. Mobilitas / Berpindah : ( Mandiri. ( Dibantu sebagian. ( Dibantu total.
5. Nutrisi: ( Mandiri. ( Dibantu sebagian. ( Dibantu total.
Jelaskan: Ny. E dapat melakukan kegiatan mandi, berpakaian ke kamar
mandi (BAB dan BAK), mobilitas dan makan secara mandiri.

VII. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF

a. Tanggal, bulan dan tahun berapa hari ini ?
Ny. E menjawab 29 November 2021
b. Hari apa sekarang?
Ny. E menjawab Senin
c. Apa nama tempat ini?
Ny. E menjawab Panti Jompo/Panti Werdha Rindang Asih II
d. Dimana alamat anda?
Ny. E menjawab Kediri dekat Kalibratas
e. Berapa umur anda?
Ny. E menjawab 90 tahun
f. Kapan anda lahir?
Ny. E menjawab 1931-16 Februari
g. Siapa Presiden Republik Indonesia saat ini?
Ny. E menjawab Jokowi
h. Siapa Presiden sebelumnya?
Ny. E menjawab SBY, seharusnya Jokowi karena 2 periode
i. Siapa nama kecil ibu anda?
 Ny. E menjawab nam Ibu nya Oma Lioe - Maria Musripah
j. Kurangkan bilangan 20 dengan bilangan 3 dan seterusnya secara
menurun sampai habis.
Ny. E menjawab 17, 14, 11, 8, 5, 2
k. Keterangan : Salah satu
VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL :
1. Penampilan :
( Wajar ( Tidak rapi ( penggunaan pakaian tidak sesuai
( Cara berpakaian tidak seperti biasanya.
Jelaskan : Ny. E menggunakan daster dengan rapi, rambut yang
sudah disisir dan menggunakan tripod untuk berjalan
2. Cara penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan:
( Manuver aman & bertujuan.
( Lesu ( Tegang ( Gelisah ( Agresif.
Jelaskan : Ny. E terlihat tenang dan dapat menyesuaikan diri dengan
lingkungannya
3. Cara berkenalan :
( Kontak mata, ekspresi wajah sesuai dengan percakapan,
memperkenalkan diri & menjulurkan tangan.
( Tidak ada kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan.
( Tidak menyambut pemeriksa dengan ekspresi bicara atau menjabat
tangan.
Jelaskan : Ny. E ramah saat diajak berkenalan, menatap mata
pembicara, mau bersalaman dan menggunakan ekspresi saat bercerita dan
menjawab pertanyaan yang diajukan.
4. Pembicaraan :
( Kesulitan berespon. ( Cepat ( Keras ( Gagap ( Inkoheren.
( Apatis ( Lambat ( Membisu ( Bicara monoton.
( Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan : Ny. E mampu berbicara dengan keras dan jelas serta
respon yang cepat saat diajak berbicara
5. Gerakan motorik :
( Tik ( Grimasen ( Tremor ( Kompulsif.
Jelaskan : Ny. E tampak tidak tremor dan stabil saat mengulurkan
tangan
Alam perasaan :
( Stabil dan sesuai dengan situasi.
( Labil ( Sedih ( Ketakutan ( Putus asa ( Khawatir
( Gembira berlebihan.
Jelaskan : Ny. E mampu menyesuaikan diri dengan situasi yang ada
6. Afek :
( Datar ( Tumpul ( Tidak sesuai.
Jelaskan : Ny. E saat diajak berkomunikasi menunjukan wajah dan
ekspresi yang sesuai dengan bahasanya.
7. Interaksi selama wawancara :
( Kooperatif. ( Tidak kooperatif ( Mudah tersinggung.
( Kontak mata kurang ( Bermusuhan ( defensive. ( Curiga.
Jelaskan : Ny. E mau menanggapi setiap pertanyaan yang diajukan,
bahkan Oma mau bercerita mengenai keluarganya
8. Persepsi : Halusinasi
( Pendengaran ( Penglihatan ( Perabaan ( Pengecapan
( Penghidu.
Jelaskan : Ny. E tidak mengalami halusinasi
9. Proses pikir :
( Sirkumstansial ( tangensial ( Kehilangan asosiasi.
( Flight of ideas. ( Blocking ( Pengulangan pembicaraan.
Jelaskan : Ny. E mengalami proses fikir yang baik sesuai arahan dan
tidak terulang-ulang
10. Isi pikir :
( Obsesi ( Fobia ( Hypokhondria ( Depersonalisasi
( Ide yang terkait. ( Pikiran magis.
Jelaskan : Ny. E tidak ada masalah isi pikir
 11. Waham :
( Agama ( somatic ( Kebesaran ( Curiga ( Nihilistik
( Sisip pikir ( Siar pikir (Kontrol pikir.
Jelaskan : Tidak ada waham
12. Tingkat Kesadaran :
( Bingung ( sedasi ( Berkabut.
Disorientasi:
( Waktu ( Tempat ( Orang.
Jelaskan : Ny. E tampak sadar penuh dan tidak ada disorientasi
tempat dan waktu
13. Perhatian & Konsentrasi :
( Mudah beralih ( Tidak mampu berkonsentrasi
( Tidak mampu berhitung sederhana.
Jelaskan : Ny. E dapat berkonsentrasi dan mampu berhitung
sederhana

IX. MEKANISME KOPING

1. Mekanisme koping adaptif : Ny. E mengatakan nyeri pada lutut dan siku
saat beaktivitas berlebihan dan pada saat malam hari dioleskan dengan
obat oles counterpain
2. Mekanisme koping maladaptif : Ny. E hanya menggunakan counterpain
ketika nyeri
3. Jelaskan : Mekanisme koping adaptif Ny. E baik, namun untuk mekanisme
koping maladaptif Ny. E perlu diberikan pendidikan kesehatan supaya bisa
mengatasi nyerinya.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

( Penyakit jiwa ( Sistem pendukung.
( Faktor presipitasi ( Penyakit fisik.
( Doping ( Obat-obatan.
 Lainnya : Ny. E belum pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
osteoporosis
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : Osteoporosis
Terapi medis : Counterpain (malam hari)

XII. DATA PENUNJANG/LABORATORIUM

Hasil Lab:
GDS : 115
AU : 6,5
Kolesterol : 233
 Format Penilaian Lansia

1. Apgar Keluarga Dengan Lansia

Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi social
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi
Sosial Lansia
Nama klien :  Helena Elisabeth Tanggal : 29 November 2021
Jenis kelamin : Perempuan Umur               : 90 tahun
Agama : Katholik Suku                : Jawa
Alamat : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation 2
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship 2
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth 2
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- Affection 1
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan: Total 9
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
2. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Nama klien :  Helena Elisabeth Tanggal : 29 November 2021
Jenis kelamin : Perempuan Umur               : 90 tahun
Agama : Katholik Suku                : Jawa
Alamat : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang
Pewawancara : Angelina Ajeng Lestari Kunu
Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini? 29 November 2021
2 Hari apa sekarang ini? Senin
3 Apa nama tempat ini? Panti Jompo/Panti Wredha Rindang
Asih II
4 Dimana alamat anda? Kediri dekat Kalibratas
5 Berapa umur anda? 90 tahun
6 Kapan anda lahir? 1931-16 Februari
7 Siapa presiden Indonesia Jokowi
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda? Oma Lioe-Maria Musripah
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5, 2
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
 Jumlah Kesalahan Total 1

Kesimpulan:

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat
3. Inventaris Depresi Beck (Mengetahui tingkat depresi lansia)
Nama klien :  Helena Elisabeth Tanggal : 29 November 2021
Jenis kelamin : Perempuan Umur               : 90 tahun
Agama : Katholik Suku                : Jawa
Alamat : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang
Skor Uraian
A.  Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B.  Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan  pada
 mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat saya
tidak tertarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai selera makan sama sekali
2 Selera makan saya sangat memburuk sekarang
1 Selera makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Selera makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal 14-21 Depresi sedang
7-13 Depresi ringan 22-39 Depresi berat
4. MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 Ny. E (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?
Ny. E Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah
5
sakit) (Lantai )?
Registrasi
Ny. E Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap
3 jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan: ………
Perhatian dan Kalkulasi
Ny. E Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
5
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
Ny. E Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
3
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
Ny. E Nama Pensil dan melihat (2 poin)
9 Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi” (1
poin )
30 Nilai Total
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma

Keterangan:

a. > 23                 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

b. 18-22               : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
c. ≤ 17                 : terdapat kerusakan aspek mental berat.
5. PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA
Identifikasi Masalah Emosional
Tanggal : 29 November 2021
Nama klien : Helena Elisabeth
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 90 Tahun
TB/BB :150 cm/ 66kg
Agama : Katholik
Suku : Jawa
Golongan darah :-
Tahun pendidikan : 1938-1944 SD, 1945-1948 SMP, 1949- 1952 SMA
Alamat                        : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang

Tahap I
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami susah tidur? 
2 Apakah klien sering merasa gelisah 
Apakah klien sering murung atau menangis 
3
sendiri?
Apakah klien sering merasa was-was atau 
4
khawatir?

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 
1
kali dalam 1 bulan
2 Ada masalah atau banyak pikiran. 
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga 
3 lain?

Menggunakan obat tidur/penenang atas 

4
anjuran dokter?
5 Cenderung mengurung diri? 

Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Tanggal : 29 November 2021
Nama klien : Helena Elisabeth
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 90 Tahun
TB/BB : 150 cm/ 66kg
Agama : Katholik
Suku : Jawa
Golongan darah :-
Tahun pendidikan : 1938-1944 SD, 1945-1948 SMP, 1949- 1952 SMA
Alamat                        : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang

Score Criteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaiandan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsitersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
C
dan satufungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaiandan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
E
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
F
berpakaian,ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

6. Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandir Keterangan
bantuan i
 Frekuensi:
3xsehari
1. Makan Jumlah: 1 piring
sekali makan
Jenis: Biasa
  Frekuensi: 3x
sehari
Jumlah: 3x250 ml
2. Minum
Jenis: 1 Gelas the
hangat, 2 Gelas
air putih
Berpindah dari kursi roda ke 
3. tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
Personal toilet (cuci muka,  Frekuensi:
4.
menyisir rambut, gosok gigi) 2xsehari
Keluar masuk toilet (mencuci 
5. pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
 Frekuensi:
6. Mandi
2xsehari
7. Jalan di permukaan datar 
8. Naik turun tangga 
9. Mengenakan pakaian 
 Frekuensi:
1xsehari
10. Control bowel (BAB)
Konsistensi:
Lembek
 Frekuensi:
10xsehari
11. Control bladder (BAK)
Warna: Kuning
pekat
 Frekuensi: Setiap
pagi, Senin-sabtu
12. Olahraga/latihan
Jenis:Senam
Lansia
 Jenis: Menyanyi
Rekreasi/pemanfaatan waktu
13. Frekuensi:
luang
1xsehari

7. INDEKS BARTHEL
Score
No Aktifitas
Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan diri 5
2 Mandi 5
3 Makan 10
4 Toilet (aktifitas bak & bab) 10
5 Naik/turun tangga 5
6 Berpakaian 10
7 Kontrol bab 10
8 Kontrol bak 10
9 Ambulasi 15
 Kursi roda
10 Transfer kursi/bed 15
Total: 95
(ketergantungan
Ringan)

Kriteria hasil:
A. 0-100
B. 0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
 8. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Tanggal : 29 November 2021
Nama klien : Helena Elisabeth
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 90 Tahun
TB/BB : 150 cm/ 66kg
Agama : Katholik
Suku : Jawa
Golongan darah :-
Tahun pendidikan : 1938-1944 SD, 1945-1948 SMP, 1949- 1952 SMA
Alamat                        : Pandan Wangi II A No. 54 Semarang

Komponen
utama dalam Langkah-langkah Kriteria Nilai
bergerak
A. perubahan 1. Tidak bangun dari tempat duduk dengan
posisi atau satu gerakan, tetapi mendorong
gerakan tubuhnya keatas dengan tangan atau
1. Bangun dari kursi 0
keseimbangan bergerak kedepan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali.
2. Duduk ke kursi
2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk
0
ditengah kursi
3. Pemeriksa mendorong sternum
3. Menahan dorongan (perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Klien
pada sternum (mata menggerakkan kaki memegang objek 1
ditutup) untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
4. Kriteria sama dengan kriteria untuk
4. Bangun dari kursi 0
mata terbuka
5. Duduk ke kursi 5. Kriteria sama dengan kriteria untuk
0
mata terbuka
6. Menahan dorongan 6. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
1
pada sternum terbuka
7. Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan kaki tidak menyentuh
7. Perputaran leher 0
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
8. Tidak mampu untuk menggapai sesuatu 0
 dengan bahu fleksi max, sementara
8. Gerakan menggapai berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak
sesuatu stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
9. Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil objek-objek kecil dari
9. Membungkuk lantai, memegang onjek untuk bisa 1
berdiri, memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun.

B. gaya berjalan / 10. minta klien untuk Ragu-ragu, tersandung, memegang objek
gerak berjalan ketempat untuk dukungan
yang ditentukan 0
ketinggian langkah
kaki (saat berjalan)
11. . Kontinuitas kaki tidak naik dari lantai secara
langkah kaki konsisten (menggeser atau menyeret
0
(diobservasi dari kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
samping klien) (>50 cm)
setelah langkah-langkah awal, langlkah
12. Kesimetrisan
menjadi tidak konsisten, memulai
langkah (diobservasi 0
mengangkat satu kaki sementara yang lain
dari samping klien)
menyentuh tanah.
13. Penyimpangan jalur Tidak berjalan pada garis lurus,
pada saat berjalan bergelombang dari sisi ke sisi.
0
(diobservasi dari
belakang klien)
Berhenti sebelum berbalik, jalan
14. Berbalik sempoyongan, bergoyang, memegang onjek 0
untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
3
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi
10. GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )
N0 Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya = 0
2 Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat
anda ? Ya = 1
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Ya = 1
4 Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ? Ya = 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya = 0
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada
anda ? Tidak = 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Ya = 0
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya = 1
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru ? Tidak = 0
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan
anda di bandingkan kebanyakan orang ? Tidak = 0
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? Ya =
0
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
Tidak = 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya = 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak = 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda ? Tidak = 0
1. Skor 0– 4 : Tidak ada depresi
2. Skor 5 – 9 : Kemungkinan Depresi
3. Skor 10 atau lebih : Depresi

11. BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan
static dan dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas
keseimbangan (balance task) yang umum dalam kehidupan sehari-hari.

No Item Skor (0-4)

keseimbangan
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen
menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
 0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk
berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak
dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba
berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30
detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama
penunjang 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan
minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan
tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi
untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki
keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan
ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti
aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu
atau mengawasi
6. Berdiri dengan 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
mata tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi
tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama
kaki rapat secara independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama
secara independen dan berdiri 1 menit dengan
pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama
secara mandiri tetapi tidak dapat tahan selama
 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai
posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-
sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai
posisi dan tidak dapat tahan selama 15
detik
8. Menjangkau ke 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya
depan dengan diri 25 cm (10 inci)
tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan
pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
barang dari lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm
(1-2 inci) dari sandal dan menjaga
keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan
untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
10. Menoleh ke 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat
belakang bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain
menunjukkan pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap
mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman
derajat dalam 4 detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu
sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman
tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau
dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan 4 = mampu berdiri secara independen dengan
kaki bergantian di aman dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20
 bangku detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan
menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan
dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist
minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh /
tidak mampu untuk mencoba
13. Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara
satu kaki didepan independen dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen
dan tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri
dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi
dapat menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah
atau berdiri
14. Berdiri dengan 4 = mampu mengangkat kaki secara independen
satu kaki dan tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen
dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen
dan tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa
tahan 3 detik tetapi tetap berdiri secara
independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu
untuk mencegah jatuhnya.

Total score = 27 (Berjalan Dengan Bantuan)

Interpretasi
0 - 20   = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21- 40   = berjalan dengan bantuan
41- 56   = mandiri/independen
 ANALISA DATA

Domain 12 : Kenyamanan

Kelas : 1 Kenyamanan fisik

2 Kenyamanan Lingkungan

3 Kenyamanan Sosial

Label Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman

Data Masalah Etiologi

Ds : Gangguan Gejala terkait

Rasa Nyaman penyakit
1. Ny. E mengeluh nyeri pada sendi
terutama pada lutut
2. Ny. E mengatakan mengonsumsi
obat Neo Rheumacyl 1 tablet di
malam hari

Do :

1. Ny. E tampak sedikit sakit ketika

akan berdiri
2. TTV:
TD :120/68 mmHg
Nadi: 87x/menit
Suhu: 36,4OC
SPO2 : 96%
3. Hasil Laborat:
GDS : 115
AU : 6,5/Dl
Kolesterol : 233
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit yang

ditandai dengan Ny. E mengeluh nyeri pada sendi terutama pada lutut, Ny. E
mengatakan mengonsumsi obat Neo Rheumacyl 1 tablet di malam hari, Ny. E
tampak sedikit sakit ketika akan berdiri, TTV: TD :120/68 mmHg, Nadi:
87x/menit, Suhu: 36,4OC, SPO2 : 96%, Hasil Laborat: GDS: 115, AU: 6,5/Dl,
Kolesterol: 233
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl No Dx Tujuan Intervensi Rasional

Dx Kep
29/11/2021 1. Gangguan rasa Gangguan rasa nyaman Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400)
09:00 WIB nyaman dapat teratasi setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri
keperawatan selama 2x24 jam, pm mampu : a. Lakukan pengkajian nyeri a. Mengetahui nyeri yang dirasakan
Domain V : Kondisi Kesehatan yang Dirasakan komprehensif yang meliputi dapat membantu menentukan
Kelas U : Kualitas Kesehatan dan Kehidupan lokasi, karakteristik, durasi, intervensi dan implemetasi apa
Outcomes : status kenyamanan : fisik (2010), frekuensi, kualitas, intensitas yang harus dilakukan
dengan indiaktor : atau beratnya nyeri b. Pada pasien yang dapat
Indikator A T Ket b. Observasi adanya petunjuk menyembunyikan rasa sakit atau
Kontrol 3 5 Keterangan : non verbal terhadap nyeri orang yang mengalami
terhadap gejala 1. Sangat setelah melakukan pengkajian kekurangan dalam berbicara akan
Relaksasi otot 3 5 Terganggu nyeri menunjukan ekspresi kesakitan
Posisi yang 4 5 2. Banyak c. Kendalikan faktor lingkungan jika merasakan nyeri sehingga
nyaman Terganggu yang dapat mempengaruhi perlu dilakukan observasi
3. Cukup respon pasien terhadap petunjuk non verbal
Terganggu ketidaknyamanan (termasuk c. Lingkungan yang tidak nyaman
4. Sedikit suhu, pencahayaan dan suara dapat meningkatkan nyeri yang
Terganggu bising) dirasakan. Karena nyeri yang
5. Tidak d. Dukung istirahat yang timbul melalui sistem syaraf
Terganggu optimal/cukup untuk pusat sehingga lingkungan dapat
Domain I : Fungsi Kesehatan membantu penurunan nyeri mempengaruhi peningkatan nyeri
Kelas C : mobilitas e. Dengarkan keluhan klien d. Istirahat yang cukup atau adekuat
Outcomes : pergerakan sendi (0206), dengan dengan penuh perhatian dapat memberikan rasa nyaman
indiaktor : dan rileks sehingga nyeri dapat
Indikator A T Ket berkurang
Lutut Kiri 3 5 Keterangan : e. Karena klien mengalami nyeri
1. Sangat dan membutuhkan teman
Terganggu bercerita di Panti Werdha
 2. Banyak Monitor Monitor
Terganggu a. Evaluasi keefektifan dari a. Dengan mengevaluasi tindakan
3. Cukup tindakan pengontrol nyeri pengontrol nyeri dapat
Terganggu yang dipakai selama mengetahui tindakan tersebut
4. Sedikit pengkajian nyeri dilakukan dapat optimal atau memperparah
Terganggu kondisi
5. Tidak
Terganggu Kolaborasi Kolaborasi
a. Berikan Individu penurun a. Nyeri yang dirasakan sangat
Domain V : Kondisi Kesehatan yang dirasakan nyeri yang optimal dengan berat tidak dapat diberikan
Kelas V : Status gejala teknik relaksasi nafas dalam dengan teknik non farmakologi
Outcomes : Tingkat nyeri (2102), dengan saat nyeri timbul. Pada pagi saja tetapi ada dukungan dengan
indiaktor : dan malam hari sebelum tidur. farmakologi. Karena kandungan
Indikator A T Ket b. Kolaborasi dengan dokter dalam obat dapat mempercepat
Nyeri yang 3 5 Keterangan : lanjutkan pemberian obat Neo penurunan nyeri yang dirasakan.
dilaporkan 1. Sangat Rheumacyl 1 tablet di malam b. Obat Neo Rheumacyl untuk
Panjangnya 4 5 Terganggu hari menurunkan nyeri
episode nyeri 2. Banyak c. Kolaborasi pemberian c. Karena klien mengalami nyeri
Menggosok 3 5 Terganggu counterpain pada saat malam pada lutut dan siku maka
area yang 3. Cukup hari diberikan counterpain untuk
terkena Terganggu membantu mengurangi nyeri dan
dampak 4. Sedikit menghangatkan tubuh
Ekspresi wajah 4 5 Terganggu
5. Tidak Edukasi Edukasi
Terganggu a. Ajarkan penggunaan teknik a. Teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam pada dapat membantu untuk
pagi dan malam hari sebelum menurunkan nyeri secara
tidur. mandiri.
b. Berikan edukasi latihan b. Karena klien mengalami nyeri
relaksasi otot progresif ketika akibat osteoporosis maka
merasa nyeri diberika latihan relaksasi otot
progresif untuk membantu
 mengurangi nyeri dan membuat
klien rileks

CATATAN KEPERAWATAN

TGL & NO. IMPLEMENTASI DAN RESPON NAMA & TANDA TANGAN
WAKTU DX
HARI PERTAMA
2 1 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
Desember durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri Aisyia & Deyana
2021
09.00 RS : Ny. E mengatakan nyeri pada lutut sampai pangkal paha, nyeri skala 3
WIB terasa cekot-cekot
RO : Ny. E terlihat memegang lututnya saat duduk
09.00 1 Observasi adanya petunjuk non verbal terhadap nyeri setelah melakukan
WIB pengkajian nyeri Angelina & Kasih

RS : -
RO : Ny. E terlihat memegangi lututnya saat duduk tetapi tidak
menunjukkan ekspresi kesakitan
12.00 1 Kolaborasi dengan dokter lanjutkan pemberian obat Neo Rheumacyl 1
WIB tablet di malam hari Angelina

RS : -
RO : Obat Neo Rheumacyl 1 tablet setelah makan malam
12.00 1 Kolaborasi pemberian counterpain pada saat malam hari
WIB Aisyia
RS :-
RO : Counterpain dioleskan sebelum tidur
12.10 Dukung istirahat yang optimal/cukup untuk membantu penurunan nyeri
WIB Deyana & Kasih
RS :-
RO : Counterpain dioleskan sebelum tidur

HARI KEDUA
3 1 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
Desember durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri Aisyia & Kasih
2021
08.00 RS : Ny. E mengatakan nyeri pada lutut sampai pangkal paha tadi malam,
WIB sekarang sudah tidak nyeri
RO : Ny. E terlihat tidak memegangi lututnya saat duduk
09.00 1 Berikan edukasi latihan relaksasi otot progresif ketika merasa nyeri
WIB Aisyia, Angelina, Deyana, Kasih
RS : Klien mengatakan dapat mengikuti gerakan yang diajarkan
RO : pendidikan kesehatan diberikan selama 30 menit
11.00 1 Dengarkan keluhan klien dengan penuh perhatian
WIB Angelina & Deyana
RS : Ny. E mengatakan saat ini tidak merasakan nyeri dan semalam sudah
diberi counterpain pada kaki dan tangannya
RO : Ny. E terlihat mampu menjalani aktivitasnya dengan baik dan berjalan
menggunakan alat bantu

CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

TGL & NO. EVALUASI (SOAP) NAMA & TANDA TANGAN

WAKTU DX
 HARI PERTAMA
2 1 S : Ny. E mengatakan tidak merasa nyeri di lutut tetapi disiku kanan jika
Desember dipegang masih nyeri
2021 O: Aisyia & Deyana
12.30 Indikator A T C
WIB Kontrol 3 5 4
terhadap gejala
Relaksasi otot 3 5 3
Posisi yang 4 5 5
nyaman
Lutut Kiri 3 5 3
Nyeri yang 3 5 4
dilaporkan
Panjangnya 4 5 4
episode nyeri
Menggosok 3 5 4
area yang
terkena
dampak
Ekspresi wajah 4 5 5

A : tujuan belum tercapai

P : lanjutkan intervensi dengan
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri
- Berikan edukasi latihan relaksasi otot progresif ketika merasa nyeri
- Dengarkan keluhan klien dengan penuh perhatian

HARI KEDUA
3 1 S : Pasien mengatakan sekarang sudah tidak merasakan nyeri
Desember O:
2021 Indikator A T C
12.30 Kontrol 3 5 4 Angelina & Kasih
WIB terhadap gejala
Relaksasi otot 3 5 5
Posisi yang 4 5 5
nyaman
Lutut Kiri 3 5 4
Nyeri yang 3 5 4
dilaporkan
Panjangnya 4 5 5
episode nyeri
Menggosok 3 5 5
area yang
terkena
dampak
Ekspresi wajah 4 5 5

A : tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan
- Berikan edukasi latihan relaksasi otot progresif ketika merasa nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam pada pagi dan
malam hari sebelum tidur.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Herdman dkk., Nanda-1 Diagnosis Keperawatan. Edisi11. Jakarta: EGC,

2018
2. Moorhead dkk., Nursing Outcomes Classification. Edisi 5. Yogyakarta: Moco
Media, 2013.
3. Bulechek dkk., Nursing Interventions Classification. Edisi 6. Yogyakarta:
Moco Media, 2013