Instrumen Audit

Nama Unit yang diaudit :

Nama Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen audit :

UNIT: UPAYA P2 (program TB)

NO DAFTAR PERTANYAAN EP Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

Audit
1 Adakah SK dan uraian tugas
penanggungjawab rogram TB?

2 Apakah SK,pedoman dan KAK

program TB sudah sesuai dengan
SOP yang berlaku?
3 Apakah dilakukan penilaian
kepatuhan SOP pelayanan pasien
TB?
Evaluasi dan tindak lanjut
4 Bagaimana indicator pelayanan
medis di BP TB?
Monitoring dan evaluasi
5 Apakah tersedia alur pelayanan
pasien TB?

6 Apakah tersedia informasi layanan/

jadwal pelayanan pasien TB?

7 Bagaimana jika pasien TB datang

diluar jadwal pelayanan/ periksa di
poli yang lain?
8 Apakah pasien TB diberikan APD?

9 Apakah dilakukan dokumentasi

pasien TB?
Rekam medis pasien, lembar PMO
10 Sudahkah semua pasien TB
dilakukan cek GDS dan HIV?

11 Apakah dilakukan sterilisasi ruang

setelah digunakan untyuk melayani
pasien TB?
12 Bagaimana system Rujukan internal
pasien TB?

13 Adalah panduan pendidikan

pasien/KIE untuk pasien TB?

14 Apakah ruang TB sudah memenuhi

standar?
Adakah usulan penambahan
alat/bahan sesuai dengan RUK?
15 Apakah sudah ada pojok dahak?
16 Bagaimana kepuasan pelanggan BP
TB disemester 1? Apakah ada
rencana perbaikan?
17 Adakah dokumen eksternal sebagai
referensi melaksanakan kegiatan?

18 Petugas melakukan simulasi cuci

tangan

19 Petugas melakukan simulasi

edukasi pemakaian masker yang
benar dan etika batuk
20 Apakah BP TB sudah menerapkan
tatanilai puskesmas?