FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA PRESEPTEE :
NIM :
RUANG PERAWATAN :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2019
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : Kelompok IV

NIM :-
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : I / I / Prodi Ners
RUMAH SAKIT/RUANG : RSUD AWS SAMARINDA/ Aster

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R L/P
Tempat/Tgl Lahir : Jawa / 09-09-1952
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jln. Gelatik I Gang Patriot
….......................................………………………………………………………………………...
….......................................………………………………………………………………………...
Tgl/Jam Masuk RS : 20/10/2019 Minggu 13.30 WITA
No. Reg : 01.08.06.10
Tgl/Jam Pengkajian : 22-10-2019 / 12.30 WITA
Diagnosa Medis :
a) Diabetic Foot Wagner IV Tanggal : 20/10/2019
b) Dm Type II Tanggal : 20/10/2019
c) ….......................................……………………………… Tanggal : …………………………………..…………………….

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. F
Umur/Tanggal Lahir : 39 tahun / 10-12-2019
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Anak
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Guru TK
Alamat : Jln. Gelatik Gang . 40
…...................................................……………………………………………………………………….........
…...................................................……………………………………………………………………….........
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Penurunan Kesadaran/ pasien tampak mengantuk.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):

Sejak 2 tahun yang lalu Ny. R sudah mengalami Dm Type II. Karena tinggal dengan anak lelakinya saja
jadi penyakit dan minum obat ibu tidak terkontrol sambil diselingi minum obat herbal saja, yaitu
rebusan daun seri dan rebusan daun binahong. Ketika anak perempuannya berkungjung kerumah
ternyata terdapat luka kaki kiri yang tidak diketahui yang dimana kondisi luka sudah kehitaman
(nekrotik), kemudian oleh anaknya Ny. R dibawah ke RSMC dilakukan amputasi di jari kakinya. 1 hari
setelah keluar dari RSMC di rumah Ny. R tidak sadarkan diri / penurunan kesadaran lalu di bawa ke
IGD AWS oleh ambulan.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien tidak pernah mengalami penyakit kronis / Akut kecuali hanya demam
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Dm Type II
2) Waktu : 3 hari yang lalu 16/10/2019
3) Riwayat operasi : Amputasi jari kaki

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya  Tidak

Jenis ………..................................................................................................................................................................................................
 GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol Ya  Tidak
Keterangan Tidak ada
Merokok Ya  Tidak
Keterangan Tidak ada
Obat Ya  Tidak
Keterangan Tidak ada
Olahraga Ya  Tidak
Keterangan Tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : sedang
Posisi pasien : supine

Alat medis/ invasif yang terpasang : - IVFD Dextra Cairan RL

Tanda klinis yang mencolok : ( - ) sianosis ( - ) perdarahan

Sakit ringan  Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:

 Compos Mentis Apatis Somnolen S Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4M5V6

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 36,2 N : 84 x/m TD : 130/70 RR : 21 x/m

TekanancictoSik+(2
tekanan sistolik (2 x tekanan
stekanandiastolik)
diactoSik)
MAP :
3
= 90 mmHg

2. Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ya Tidak

P : Provokatif dan palliatif :

Q : Quality dan Quantitas :
R : Regio:
S : Severity :
T : Time :

1. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 0
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 1
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu 0
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total skor 3
Kategori tingkat ketergantungan pasien: ketergantungan berat
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Persepsi tentang kesehatan diri
Klien belum terlalu memahami masalah kesehatan yang di alami
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

a. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Klien belum mehami cara perawatan penyakitnya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Tidak pernah dilakukan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Jarang memeriksakan kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Berobat ke faskes terdekat
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Di praktek dokter
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : - pak/hari, lama : - tahun
Alkohol : - Lama : -
Kebiasaan olahraga, Jenis : ………..................………… Frekuensi : -

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1. Rebusan Daun Seri + / 1 Gls 1 x Sehari

2. Rebusan Daun Binahong + / 1 Gls 1 x Sehari

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 c. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
1) Penghasilan Dari Anak
2) Asuransi/jaminan kesehatan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal Gang (Padat Penduduk)

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : TKTP (Nasi Dm) Jumlah makan per hari : 3 x 1
2) Pola diit : TKTP Makan terakhir : tadi pagi 2 sendok
3) Nafsu/selera makan : Tidak ada Mual : ( ) tidak ada
() Ada, waktu Makan nasi
4) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah Sebanyak yang di makan
Karakteristik Padat
5) Nyeri ulu hati : ( ) Tidak ada
( ) Ada,
Karakter/penyebab …………………………………………………………………………………………….
6) Alergi makanan : ( ) Tidak ada ( ) Ada ………………………………………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan -
8) Keluhan demam : ( ) Tidak ada ( ) ada,
Jelaskan -
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 1.500 cc/hari
Cairan yang biasa diminum Susu diabetasol / Air Putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan Pasien tidak Mengetahui

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh 36,5 0 C
2) Diaphoresis : ( ) Tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………………………………………...…………………………………………………………….
3) Berat badan : 90 Kg, Tinggi badan 160 cm
4) Turgor kulit : elastis tonus otot :
5) Edema : ( ) tidak ada ( ) ada,
Lokasi dan karakteristik

………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
6) Ascites : ( ) tidak ada
( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………………..………………………………………………….
7) Integritas kulit perut Kenyal Lingkar abdomen tidak di kaki cm
8) Distensi vena jugularis : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
9) Hernia/masa : ( ) tidak ada
( ) Ada, lokasi dan karakteristik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( ) ada …………………………………………………………………………………….
11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : - Gigi sudah
- Gigi tidak
Sudah ada
tidak ada
- Gusi tidak
- Gusi ada
tidak peradangan
ada / pendarahan
peradangan / pendarahan
- Lidah nampak bersih
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB
BB : 90 TB : 160 IMT: = 3,51 kgm kategori: Obesitas
(TB N)22
(160)

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 2
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada ( ) ada tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi 20 x/i Kedalaman Normal Simetris Kanan & Kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada Nafas cuping hidung Tidak ada
3) Batuk : Sesekali Sputum (karakteristik sputum) Salivat Sputum
4) Vokal Fremitus : tidak dilakukan Bunyi nafas : vesikuler
5) Egofoni : tidak dikaji Sianosis : tidak ada

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan di bantu keluarga
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh terbatas
b) Kemampuan merubah posisi
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan di bantu saat merubah posisi
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan dibantu saat berpakaian, makan
3) Toileting (BAB/BAK) : () mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan menggunakan kateter
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) Ada, jelaskan tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan tidak ada
6) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik () kurang, jelaskan perlu bantuan
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Px hanya bisa berbaring di tempat tidur
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) memerlukan bantuan saat aktivitas
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan pasien tampak lemah
b) Kerapian berpakaian rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : normal
Kekuatan otot :
Rentang gerak : terbatas
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan tidak ada bau mulut tidak ada
6) Kondisi kulit kepala bersih tidak ada kutu dan ketombe
7) Kebersihan kuku kuku nampak panjang dan kotor

Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi  bebas s terbatas
2) Kekuatan otot

3) Kelainan ekstremitas ya  tidak

4) Kelainan tulang belakang ya  tidak
5) Fraktur ya  tidak
6) Traksi / spalk /gips ya  tidak
7) Kompartemen syndrome ya  tidak
8) Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor  baik kurang jelek
10) Luka Tidak Ya
Luas luka :  Panjang 10 cm  Diameter 5 cm
Derajat luka : Stage IV
Warna dasar luka: Merah Kuning Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: ada
Goa : ada, ukuran tidak ada
Tepi luka : tidak menyatu dengan dasar luka
Jaringan granulasi - %
Jaringan granulasi - %
Warna kulit sekitar luka: nekrotik (hitam)
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi ya Tidak

Lokasi : beri tanda X

 11) Edema ektermitas : Tidak ada
12) Pitting edema : +/- grade : tidak ada
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

13) Ekskoriasis : ya  tidak

14) Psoriasis : ya  tidak
15) Urtikaria : ya  tidak
16) Lain-lain : tidak ada
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 1
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 2
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 1
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH TIDAK POTENSIAL 2
PERGESERAN MENIMBULKAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko 10
mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien : to high risk

Masalah Keperawatan :

Risiko Luka Tekan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur Selama di RS, susah tidur, pada malam hari Px teriak-teriak ingin pulang
Lama tidur 4jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ................................................................................................................................................................................

c) Lain-lain, sebutkan
Pasien ingin minta pulang
…………………………..............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..............................................................................................................................................................
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan karena kurang tidur
2) Mata merah : () tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : () tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan tidak ada
2) Flebitis ya ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan ...............................................................................
4) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 110 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : teraba
b) Femoralis : tidak di kaji
c) Popliteal : tidak di kaji
d) Jugularis : tidak di kaji
e) Radialis : teraba
f) Dorsal pedis : teraba
g) Bunyi jantung : tunggal
Irama : reguler
4) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,5 0 C warna : .........................
6) Tanda homan : negatif (tidak ada )
7) Pengisian kapiler : < 2 detik
Varises : tidak ada phlebitis : (+)
8) Warna : membran mukosa : pink bibir : kering
Konjungtiva : pink merah muda sklera : putih lesi
punggung kuku : merah muda

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : ..BAB belum ada selama MRS Konsistensi : -
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitan BAB
Konstipasi : Ya
Diare : Tidak ada
4) Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : sebelum MRS
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada

7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada

8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ya, terpasanga kateter urin
9) Riwayat penggunaan diuretik :
..........................................................................................................................................................................................................
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
12) Kesulitan BAK : tidak ada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak ada acites, perut datar
....................................................................................................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus 4 x/i Bunyi abnormal ( )
Tidak ada ( ) ada, jelaskan tidak ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada () ada
Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak ada

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : .............................................................................................................................................
Massa : () tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi (BAB tidak ada selama MRS)
Warna : ...................................................................................................................................................................................
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan : (menggunakan kateter urin)
Frekuensi : ........................................................................... Retensi : .............................................................................
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak ada
f) Karakteristik urin : ............................................................................................................................................................
Jumlah : kuning pekat Bau : khas urin
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Keadaan tidak ada
.....................................................................................................................................................................................................
Balance cairan :
Intake Output

Minum peroral : 1500 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 2160 ml/hr

Cairan infus : 1000 ml/hr Drain : - ml/hr

Obat IV : 56,5 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 : 56,24 ml/hr

jam)
NGT : - ml/hr Diare : - ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 : 54,6 ml/hr Muntah : - ml/hr

ml/hari)
Perdarahan : - ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) : - ml/hr

Total : 2611ml/hr Total : 2160 ml/hr

Masalah Keperawatan : input - output = 2611 – 2160 = 415

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
P = Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) ........................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Q = Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
dirasakan ...........................................................................................................................................................................
R = Region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ............................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
S = Severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ...................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

2) Rasa ingin pingsan/pusing (  ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan tidak ada
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri tidak ada
Frekuensi ......................................................................................................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) tidak pernah
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak ada
Cara mengatasi ..........................................................................................................................................................................
 6) Mata : penurunan penglihatan () tidak ada
( ) ada, jelaskan tidak ada gangguan
7) Pendengaran : penurunan pendengaran () tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak ada gangguan
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M) 5
Respon verbal (V) 6
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu mampu mengenali saat pagi, siang, malam
Tempat mengetahui bahwa sedang di rawat di Rumah Sakit
Orang Pasien mengenail perawat dan anaknya
4) Persepsi sensori :
Ilusi tidak ada
Halusinasi tidak ada
Delusi tidak ada
Afek ............................... jelaskan ......................................
5) Memori :
Saat ini pasien dapat mengingat makanan yang di makan tadi pagi

Masa lalu Pasien dapat menyebutkan bahwa 6 bulan yang lalu pasien pernah jatuh
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ............................................
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki + (positif)

Ukuran pupil 3 mm
8) Fascial drop tidak di kasi Postur .............................................................................................
Reflek tidak di kaji
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit
10) Respon Emosional gelisah Penyempitan fokus tidak ada

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada alergi obat
3) Makanan : tidak ada alergi makanan
4) Faktor lingkungan : ..................................................................................................................................................................
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak di kaji
b) Riwayat transfusi darah tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi
-
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
..........................................................................................................................................................................................................
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
..........................................................................................................................................................................................................
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
..........................................................................................................................................................................................................
 b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 36,20C
2) Diaforesis tidak ada
2) Integritas jaringan normal
3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak ada
4) Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………................................................................................................................................

5) Adanya luka : luas ya Kedalaman : 5 cm

Drainase prulen ......................................................................................................................................................................
Peningkatan nyeri pada luka tidak ada nyeri pada luka
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain .............................................................................
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Resiko Infeksi
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Terdapat luka gangren di kaki kiri
9) Kekuatan umum baik Tonus otot baik
Parese atau paralisa tidak ada

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual tidak di kaji
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)

Tidak di kaji
.............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak di kasi
.............................................................................................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ...................................................................................................................
Gangguan prostat ......................................................................................................................................................................
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Tidak di kaji
b) Riwayat kehamilan
Tidak di kaji
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
Tidak di kaji
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test
Tidak di kaji

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada benjolan, payudara simetris
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres karena lama rawat inap di Rumah Sakit
..............................................................................................................................................................................................................
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) dibantu oleh anaknya
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Berbicara dengan anaknya
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
Sekarang sholat
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Cemas karena keadaan luka pada kaki
.............................................................................................................................................................................................................
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Pasrah akan penyakitnya
.............................................................................................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak ada
.............................................................................................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri :
Tidak dapat di kaji
.....................................................................................................................................................................................................
b) Ideal diri :
Tidak dapat di kaji
.....................................................................................................................................................................................................
c) Harga diri :
Tidak dapat di kaji
.....................................................................................................................................................................................................
e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Tidak dapat di kaji
.....................................................................................................................................................................................................
f) Konflik dalam peran :
Tidak dapat di kaji
.....................................................................................................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, () gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
Ekspresi wajah (marah ingin minta pulang kepada anaknya)
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. Interaksi Sosial
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Anaknya
.............................................................................................................................................................................................................
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Anaknya
.............................................................................................................................................................................................................
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
() tidak ada ( ) ada, sebutkan .........................................................................
 Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( ) tidak ada ( ) ada Sebutkan
Pasien jarang memeriksakan penyakit Diabetes melitusn nya ke faskes
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .............................................................. Afasia ..............................................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Tidak ada
.............................................................................................................................................................................................................
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
.............................................................................................................................................................................................................
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada
.............................................................................................................................................................................................................
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Baik dan jelas
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien anak dan Allah
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : Sholat
Frekuensi : mendengarkan ayat suci Al-Qur’an lewat Handphone
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat pasien tidak dapat berjalan
5) Pemecahan oleh pasien miring kanan dan miring kiri
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

6) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :

( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
 3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada ,
Jelaskan..........................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

OBAT- OBATAN :

Kandungan/ Bentuk/ Dosis/ Rute/Cara

Nama Obat Kekuatan
Isi Obat Sediaan Aturan Pakai Pemberian

Metronidazale Antibiotik Botol 3 x 500 Intra Vena

Ceftriakone Antibiotik Vial 2 x 1 gr Intra Vena

Santagesik Metamizol Ampul 3 x 1 gr Intra Vena

OMZ Vial 2 x 1 gr Intra Vena

Furosemid Ampul 1 x 1 gr Intra Vena

Ceftrimaksazol Tablet 2x2 Oral

Pletaal Antiplatelet Tablet 2x1 Oral

Paracetamol
Tablet 2x1 Oral
Bila Demam

Novorapid 3x6 unit SC

Lantus o-o-14 unit SC

Data penunjang :

1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
TGL 21 TGL 27 TGL … TGL .. TGL …

1 Leukosit 22,36 16,7 4,80 – 10.80

2 Eritrosit 4,28 4,15 4,70 – 6,10

3 Hemoglobin 12,1 11,5 14,0 – 18.0

4 Hematokrit 36,6 36 37,0 – 54,0

5 MCV 85,7 8,7 81,0 - 99,0

6 GDS Sewaktu 186

7 Albumin 2,1 3,5 – 5,5

2. Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)
Pemeriksaan CT Scan Angio Tibialis
Kesimpulan = - Parsial Oklusi a. Tibialis arterior kanan
- Parsial oklusi a. Tibialis arterior kiri dengan gambaran a colateral (t)
- A. Plantasis kiri kalibernya mengecil
- Amputatik lesian phalang proksimal – phalang distal digiti 3-5 pedis kiri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari Hasil Pengkasian dan Pemfis

Hari/Tanggal / jam Selasa 22-10-2019 / 12.30 WITA

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
Kelompok IV
DATA FOKUS
Data subjektif :

1. Pasien gelisah (mengatakan ingin cepat pulang)

2. Keluarga pasien mengatakan penyakitnya tidak terkontrol dan obat jarang diminum
3. Keluarga mengatakan tidak tahu jika terdapat luka pada kaki
4. Keluarga mengatakan pasien tidak mau makan
Hanya minum susu, nasi tidak dihabiskan
5. Pasien mengatakan sering mengantuk
6. Pasien mengatakan letih / lesu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Data objektif
- Pasien gelisah saat tidur malam (berteriak – teriak)
- Pasien sering minta minum kepada anaknya
- Bibir pasien nampak kering
- Pasien Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian /makan/ke toilet/berhias secara mandiri
- Skor Skala Braden 10 High Risk
- GDS 394
- Leukosit 22.36
- Kondisi luka - Tidak ada kemerahan
- Nekrotik (kehitaman)
- Banyak eksudat
- Luka tampak berbau
- Kekuatan otot = kekuatan penuh 5/5

- Kulit kering
- Penurunan kadar albumin 2,1
- Usia 67 tahun
- Berat badan lebih (90) kg
- imobilisasi fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Data ini didapat dari ……………………………………………………

Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
Kelompok IV
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. R Jenis/Umur : Perempuan / 67 tahun

Dx. Medis : Dm Type II Ruangan/Kamar : Astar Kamar 3/3

DATA ETIOLOGI MASALAH

1) Ds = - Px mengatakan sering mengantuk Usia 67 tahun Ketidakstabilan kadar

- Px mengatakan lelah / lesu Riwayat penyakit gula darah tinggi 2 glukosa darah
tahun yang lalu
Do = - Pasien sering meminta minum
kepada anaknya
- Bibir pasien tampak kering Jarang kontrol ke pelayanan
- GDS 694 kesehatan

Sel B Pannkreas terganggu

Defisit insulin

Itiperglikemia tidak terkontrol

Ketidakstabilan kadar glokosa darah

2) Ds = -

Do = - Leukosit 22,36 Prosedur invasif Risiko infeksi b/d

- Kondisi luka tidak ada prosedur invasif
kemerahan, nekrosik / kehitaman,
banyak eksidat, luka berbau Terputusnya jaringan pembuluh
darah dan saraf

Adanya luka op

Risiko infeksi

Itiperglikemia tidak terkontrol

Ketidakstabilan kadar glokosa darah

3) Ds = -
Faktor presipitasi (agasi cedera fisik) Gangguan mobilitias fisik
Do = - Px untuk mobilisasi dibantu luka gangguan b/d prosedur invasif
anaknya
 Kekuatan otot
 Gerakan terbatas Gangguan mobilitas fisik
 Fisik lemah
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Luka gangguan pada kaki kiri
 DATA ETIOLOGI MASALAH

4) DS = Status kesehatan menurun Defisit perawatan diri

Do = - Pasien tidak mampu

Mandi/ mengenakan pakaian/
makan/ ke toilet/ berhias secara Menghambat kemampuan individu
mandiri. Individu dalam merawat diri

Defisit perawatan diri

5) Ds = -
Faktor Primer Risiko luka tekan
Do = - Skor Skala Braden 10 kategori
High Risk
- kulit kering
- Berat badan lebih (90kg) Tirah baring lama
- Usia > 65 tahun
- Imobilisasi fisik
- Penurunan kadar albumin 2,1
Intoleransi aktivitas

Tekanan dari luar

Kemerahan

Kerusakan integritas kulit

Risiko luka tekan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

Nama Pasien : Ny. R Jenis/Umur : Perempuan/ 67 tahun

Dx. Medis : Dm Type II Ruangan/Kamar : Aster/ 3/2

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama

1. 23-10-2019 1. D.0038 Ketidakstabilan glukosa darah 27-10-19 Kelompok

IV
2. D.0142 Risiko infeksi
3. D.0054 Gangguan mobilitas fisik
4. D.0109 Defisit perawatan diri
5. D.0144 Risiko Luka Tekan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari Diagnosa Keperawatan dan

Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam
 Hari Diagnosa Keperawatan dan
Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
Evaluasi Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan
(Proses/Formatif) Nama
Jam
 Hari
Evaluasi Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan
(Proses/Formatif) Nama
Jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam
 Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam