RENCANA TINDAKAN

NO Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Senin, D.0017 Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
09 Desember Tekanan Intrakranial
Risiko Perfusi tindakan keperawatan
(I.06194)
2019 Serebral Tidak selama 3x24 jam Observasi
Efektif berhubungan diharapkan Risiko 1.1 Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis,
dengan Tumor otak Perfusi Serebral Tidak lesi menempati ruang,
Efektif teratasi dengan obstruksi aliran cairan
Dengan keterangan serebrospinal)
kriteria hasil sebagai 1.2 Monitor MAP
nilai sebagai berikut :
berikut : 1.3 Monitor status pernapasan
1. Meningkat 1.4 Monitor intake dan output
2. Cukup meningkat Perfusi Serebral cairan
3. Sedang (L.02014) Terapeutik
4. Cukup menurun 1. Tekanan Intra 1.5 Berikan posisi semi fowler
5. Menurun Kranial 1.6 Cegah terjadinya kejang
2. Sakit Kepala 1.7 Pertahankan suhu tubuh
1. Memburuk 3. Gelisah normal.
2. Cukup 4. Kecemasan Kolaborasi
Memburuk 5. Tekanan darah 1.8 Kolaborasi pemberian
3. Sedang sistolik
4. Cukup membaik sedasi dan anti konvulsan
6. Tekanan darah jika perlu
5. Membaik
diastolik 1.9 kolaborasi pemberian
M CM S CM M
diuretik osmosis, jika perlu
1 2 3 4 5 Komunikasi Verbal
(L.13118)
1. Kemampuan
berbicara
2. Kesesuaian
Ekspresi wajah /
tubuh
3. Afasia

2 Senin, D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

09 Desember Nyeri Kronis (I..08238)
tindakan keperawatan
Observasi
2019 berhubungan dengan selama 3x24 jam 2.1 Identifikasi lokasi,
Agen Pencedera karakteristik, durasi,
diharapkan Nyeri
Fisiologis. frekuensi, kualitas, intensitas
Kronis dapat teratasi nyeri.
 dengan kriteria hasil 2.2 Identifikasi Skala nyeri
2.3 Identifikasi respon nyeri non
sebagai berikut :
verbal
Tingkat Nyeri 2.4 Identifikasi faktor yang
Dengan keterangan memperberat dan
(L.08066)
nilai sebagai berikut: memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri
1. Menurun 2.5 Monitor efek samping
2. Cukup menurun 2. Meringis
penggunaan analgetik
3. Sedang 3. Gelisah Terapeutik
4. Cukup meningkat 4. Kesulitan tidur 2.6 Berikan teknik non-
5. Meningkat 5. Mual farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1. Meningkat Kontrol Nyeri (kompres hangat, aroma
2. Cukup meningkat
(L.08063) therapy, tarik napas dalam)
3. Sedang
1. Melaporkan nyeri 2.7 kontrol lingkungan yang
4. Cukup menurun
terkontrol memperberat rasa nyeri
5. Menurun
2. Kemampuan 2.8 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
M CM S CM M mengenali onset
2.9 Jelaskan penyebab, pemicu
1 2 3 4 5 nyeri
nyeri
3. Kemampuan 2.10 Jelaskan strategi
menggunakan meredakan nyeri
teknik non- 2.11 Anjurkan memonitor nyeri
farmakologis secara mandiri
2.12 Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
- menguranginnyeri
Kolaborasi
2.13 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Senin, D.0129 Setelah dilakukan Perawatan Luka (L. 14564)

09 Desember Gangguan Integritas tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam 3.1 Monitor karakteristik luka
2019 Jaringan berhubungan
diharapkan masalah (mis. Drainase, warna,
dengan ukuran, bau)
gangguan integritas
Dengan keterangan 3.2 Monitor tanda-tanda infeksi
jaringan teratasi
nilai sebagai berikut : Teraupetik
dengan kriteria hasil 3.3 Lepaskan balutan dan
sebagai berikut : plester secara perlahan
1. Meningkat
2. Cukup 3.4 Bersihkan dengan cairan
meningkat Integritas Kulit dan nacl atau pembersih
3. Sedang Jaringan nontoksik, sesuai
4. Cukup menurun kebutuhan
(L.14125)
5. Menurun 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik
1. Kerusakan jaringan 3.6 Berikan salep yang sesuai
2. Kerusakan lapisan resep dokter ke luka
kulit
 3. Nyeri 3.7 Pasang balutan sesuai
4. Perdarahan kondisi luka
5. Suhu kulit 3.8 pertahankan tekhnik steril
saat melakukan perawatan
Penyembuhan Luka luka
1. Menurun
2. Cukup menurun (L.14130) Edukasi
3. Sedang 1. Penyatuan Kulit 3.9 Jelaskan tanda dan gejala
4. Cukup 2. Penyatuan Tepi luka infeksi
meningkat 3. Jaringan Granulasi 3.10 Anjurkan mengkonsumsi
5. Meningkat 4. Edema pada sisi luka makanan tinggi kalori dan
5. Peradangan luka protein
M CM S CM M
6. Nyeri Kolaborasi
1 2 3 4 5 7. Edema pada kulit 3.11 Kolaborasi prosedur
sekitar debridement
8. Peningkatan Suhu 3.12 Kolaborasi pemberian
kulit antibiotic, jika perlu
9. Bau tidak sedap pada
luka
10.Infeksi

4 Senin, D.0054 Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

09 Desember Gangguan mobilitas tindakan keperawatan (I..05173)
selama 3 x 24 jam Observasi
2019 fisik berhubungan
diharapkan masalah 4.1 Mengidentifikasi adanya
dengan Gangguan Gangguan mobilitas nyeri atau keluhan fisik
Neuromuskular fisik teratasi dengan lainnya
kriteria hasil : 4.2 Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Dengan Keterangan
Mobilitas Fisik 4.3 Monitor kondisi umum
nilai :
(L.05042) selama melakukan
1. Meningkat
mobilisasi
2. Cukup 1. Pergerakan
meningkat Terapeutik
ekstremitas
3. Sedang 4.4 Fasilitasi aktivitas
2. Rentang gerak
4. Cukup menurun mobilisasi dengan alat
(ROM)
5. Menurun bantu
3. Kecemasan
4.5 Fasilitasi melakukan
4. Gerakan terbatas
1. Menurun pergerakan
5. Kelemahan fisik
2. Cukup menurun 4.6 Libatkan keluarga untuk
3. Sedang membantu pasien dalam
4. Cukup meningkatkan pergerakan
meningkat Edukasi
5. Meningkat 4.7 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
M CM S CM M
4.8 Anjurkan melakukan
1 2 3 4 5 mobilisasi dini
4.9 Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
 dilakukan
Dukungan Perawatan diri
(I.11348)
Observasi
4.10 Monitor Tingkat
Kemandirian
4.11 Identifikasi kebutuhan
Alat bantu kebersihan
Diri, berpakaian, berhias,
Dan makan.
Teraupetik
4.12 Siapkan keperluan pribadi
(mis, sabun mandi, sikat
Gigi dll)
4.13 Dampingi dalam
melakukan perawatan diri
4.14 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
4.15 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

5. Senin, 09 D.0142 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I..14539)

Desember 2019 Risiko infeksi tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam 5.1 Monitor tanda dan gejala
berhubungan dengan
diharapkan masalah infeksi local dan sistemik
Tindakan Invasif Risiko infeksi teratasi Terapeutik
Dengan keterangan dengan kriteria hasil : 5.2 Cuci tangan sebelum dan
nilai sebagai berikut : sesudah kontak dengan
1. Meningkat Tingkat infeksi pasien dan lingkungan
2. Cukup (L.14137) pasien
meningkat 1. Demam 5.3 Pertahankan tecnik aseptik
3. Sedang 2. Kemerahan pada pasien yang beresiko
4. Cukup menurun tinggi
3. Luka berbau busuk
5. Menurun Edukasi
4. Kadar sel darah
5.4 Jelaskan tanda dan gejala
M CM S CM M putih infeksi
1 2 3 4 5 5.5 Ajarkan cara mencuci
Integritas kulit dan tangan dengan benar
jaringan (L.14125) 5.6 Anjurkan meningkatkan
1. Kerusakan jaringan asupan nutrisi
2. Kerusakan lapisan 5.7 Anjurkan meningkatkan
kulit asupan cairan
3. Peradarahan
4. Kemerahan
5. Hematoma
 6. Suhu kulit
Perawatan Luka (L. 14564)
Observasi
5.8 Monitor karakteristik luka
(mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
5.9 Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik
5.10 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
5.11 Bersihkan dengan cairan
nacl atau pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
5.12 Bersihkan jaringan
nekrotik
5.13 Berikan salep yang sesuai
resep dokter ke luka
5.14 Pasang balutan sesuai
kondisi luka
5.15 pertahankan tekhnik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
5.16 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5.17 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
5.18 Kolaborasi prosedur
debridement
5.19 Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu

6 Senin, 09 D0143 Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh

Desember Risiko Jatuh tindakan keperawatan (I.14540)
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam Observasi
2019.
kekuatan otot diharapkan masalah 6.1 Identifikasi faktor Risiko
meenurun Risiko jatuh teratasi jatuh (mis, usia > 65 tahun,
Dengan Keterangan dengan kriteria hasil : penurunan tingkat
nilai : kesadaran, gangguan
Tingkat Jatuh keseimbangan, defisit
1. Meningkat (L.14138) kognitif)
2. Cukup meningkat 1. Jatuh dari tempat 6.2 Hitung Risiko Jatuh dengan
3. Sedang tidur menggunakan skala (miss,
4. Cukup menurun 2. Jatuh saat berdiri Fall Morse Scale)
5. Menurun 3. Jatuh saat duduk
 4. Jatuh saat 6.3 Monitor kemampuan
1. Menurun dipindahkan berpindah dari tempat tidur
2. Cukup menurun ke kursi roda
3. Sedang Keseimbangan Terapeutik
4. Cukup meningkat (L.05039) 6.4 Pastikan roda tempat tidur
5. Meningkat 1. Kemampuan duduk dan kursi roda selalu dalam
tanpa sandaran kondisi terkunci
2. Kemampuan 6.5 Padsang handrail tempat
bangkit dari posisi tidur
duduk 6.6 Atur tempat tidur mekanis
3. Keseimbangan saat
dengan posisi terendah
berdiri
6.7 Gunakan alat bantu
4. Keseimbangan saat
berjalan (mis, kursi roda
berjalan
5. Pusing dan walker)
Edukasi
6.8 Anjurkan memangggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah