F1RPI

Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung

Tlp. Informasi Tentang RUMAT :
Papan Nama
IDENTITAS PASIEN

No MR : GRT.0004.17
Tanggal Masuk : 20 Juli 2017

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Siti Momoh Rosyati
2. Jenis Kelamin : Wanita
3. Usia / Tanggal Lahir : 11 November 1953
4. Agama : Islam
5. Status : Janda
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat dan No. Telp : Kp. Lengkalega RT 13/ RW 04 Tegalgede
Pakenjeng

WALI PASIEN
1. Nama : Lena
2. Usia : 64 Thn
3. Hub. Dengan pasien : Anak
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat dan No. Telp : Kp. Lengkalega RT 13/ RW 04 Tegalgede
Pakenjeng

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada kaki sampai tidak bisa
tidur
2. Riwayat dahulu :
o Pada bulan Agustus pasien mengalami luka lecet karena sendal dan luka
tidak kunjung sembuh. Luka hanya diobati dengan betadine dan obat
seadanya. Pasien merasakan nyeri yang sangat. GDS 218
o Terdapat dua luka DM stage 2 pada area distal dorsalis pedis sinistra dengan
luas 6cm x 6cm dan 3cm x 4cm. Luka infeksi dengan slough 90% dan
eksudat purulen.
o Pasein pindah berobat ke bandung dan tinggal di rumah anaknya sebab
lokasi dari rumah ke rumat garut terlalu jauh.
o Satu minggu kemudian, menembus kearea makeolus. Slough berkurang
menjadi 65%, granulasi 30%, eksudat purulen. GDS meningkat 380
o Satu bulan kemudian terjadi perluasan dan tedapat krepitadi di area
metatarsal 5 lateral pedis sinistra

3. Penyakit Penyerta : __________________________________________

4. Faktor Penghambat
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
Diabetes Anemia Merokok Rematoid Artritis Usia
5. Cara Berjalan :
Jalan Sendiri Kursi Roda dengan Bantuan : tongkat
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan: Baik Anoreksia karena mual muntah Biasa saja
Frekuensi makan: 3x sehari 2x sehari 1x sehari
Pola Makan : Teratur Tidak Teratur
8. Pemeriksaan fisik
BB : 70 Kg TB : 165 cm
GDS: 325 mg/dL TD : 85/58 mmhg

C. Pengkajian Luka
1. Type Luka: Luka DM 6. Kondisi kulit Sekitar Luka
Luka Bakar 1 baik dan lembap
Luka Stoma 2= kering
Luka……….. 3= Maserasi

2. Luas Luka P X L 1= < 4 cm2 7. Edema

2= 2=4 – 16cm2 1= tidak ada edema
3= 3=16 – 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar luka
3=non pitting edema >4cm disekitar luka
4= 4=36 – 80cm2
4= pitting edema <4cm disekitar luka
5= 5=> 80 cm2 5= krepitasi/ pitting edema >4cm

3. Derajat Luka 1= stage 1 8. Bau

2= stage 2 1= tidak ada
3= stage 3 2= bau ringan
4= stage 4 3= menusuk hidung
4= bau busuk
5= stage 5
5= bau khas gangren

4. Jumlah Eksudat 1= kering 9. Nekrosis

2= moist 1= tidak ada
3=Minimal 2= < 25% Nekrosis
4=sedang 3= 26 – 50% Nekrosis
4= 51 – 75 % Nekrosis
5= banyak
5= 76 – 99 % Nekrosis

5. Tipe Eksudat 1= tidak ada 10. Slough

2= serous 1= tidak ada
2= < 25% slough
3= 26 – 50% slough
4= 51 – 75 % slough
5= 76 – 99 % slough
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
3= hemoserosa
4 = bloody
5 = purulent

11. Undermining
15. Granulasi
1 = tidak ada 1=kulit utuh/skala 1
2= goa < 2 cm area manapun 2= terang, 75-100% granulasi
3= goa 2-4 cm <50% tepi luka 3= terang, 25 – 75% granulasi
4= goa 2-4 cm >50% tepi luka 4= granulasi< 25 %
5= goa >4 cm area manapun 5= tidak ada granulasi

12. Warna Sekitar Luka 16. Tepi Luka

1=pink atau normal
2=merah terang jk ditekan
3= putih/pucat/hipopigmentasi
4=merah gelap/ abu2
5=Hitam/hiperpigmentasi
1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup epitel
2= Batas Tepi terlihat, menyatu dg dsr luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, hiperkeratonik/ kalus.

13. Epitelisasi 17. Nyeri

1= 100 % epitelisasi
2= 75 - 100% epitelisasi
3= 50 – 75% epitelisasi
4= 25 - 50% epitelisasi
5= < 25% epitelisasi
 P = nyeri saat debridement
___area distal & saat istirahat
 Q = nyeri tajam beberapa kali
 R = nyeri terlokalisir
 S = skala 6 dari 10
 T = nyeri sejak sebulan lalu

14. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

18. Ibadah : pasien dapat melakukan ibadah seperti biasa

19. Data Penunjang :
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.

20. Gambar Luka

22 Agustus 2017 24 Agustus 2017

Kaki kiri area Kaki kiri area Kaki kiri area Kaki kiri area
plantar plantar

26 Agustus 2017 28 Agustus 2017

Kaki kiri area Kaki kiri area Kaki kanan area Kaki kanan area
plantar maleolus maleolus
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.

30 Agustus 2017 4 September 2017

Kaki kanan area Kaki kanan area Kaki kanan area Kaki kanan area
maleolus maleolus maleolus maleolus

7 September 2017 9 September 2017

Kaki kanan area Kaki kanan area Kaki kanan area

Kaki kanan area
maleolus maleolus maleolus
maleolus
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Gangguan metabolik tubuh, Gangguan sirkulasi,
Defisit immunology, Hipertermi, Faktor mekanik (tekanan, gesekan)
2. Resiko tinggi infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat, System immunology
menurun/Pertahanan sekunder tidak adekuat
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d proses inflamasi, iskemik jaringan
4. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
tidak adekuat, mual muntah, Faktor ekonomi, keterbatasan informasi diet yang
benar
5. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri, kekakuan sendi/Kontraktur,enggan untuk
bergerak, Penurunan kekuatan otot
6. Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes dan perawatan luka b.d
keterbatasan informasi yang benar tentang perawatan DM

E. Tindakan Keperawatan
No Kode Intervensi Ttd
1 6540 Infection Control:
 Memastikanbeddanperlakdalamkeadaanbersih
 Mencucitangansebelumdansetelahmelakukanp
erawatanluka
 Melakukanperawatanlukadanmengaplikasikan
dressing sterile
 Menganjurkanpasienmemilihmakanantinggi
protein
 Mengajarkanpasiententangfaktorpenyebabinfe
ksi
Lainnya:
2 1610 Bathing:
 Mencucilukadengansabun antiseptic dansuhu
yang sesuai
Melakukanscrubbing
 Melakukanswabbing
Lainnya:
3 1660 Foot care:
 Menilaikulitdisekitarluka;lecet,iritasi,maserasi
,kallus,corn, deformitasatau edema
 Menganjurkanpasienuntukmemakaisepatu
yang nyamansesuaiukuran
 Memberikan lotion di area kulitkering
Lainnya:
4 3584 Wound care; topical treatment:
 Membuangjaringanmati
 Mengaplikasikandressing yang
sesuaidengankondisilukapasien
 Mengaplikasikanterapitopikal yang
bersifatanti bacterial
 Mengaplikasikantopikalterapi yang
bersifatantiinflamasi
 Mengaplikasikantopikalterapi yang
bersifatantifungal (jamur)
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
 Mengaplikasikantopikalterapi yang bersifat
debriding agent (autolitic debridement)
 Mengaplikasikan absorben yang seusuai
dengan kondisi luka pasien
Lainnya:
5 3680 Wound irrigation
 Melakukanirigasilukamenggunakancairan
yang sesuai
Lainnya:
6 1680 Nail care
 Mengevalusibentukdanperubahanpada kuku
 Membersihkan area kuku
Lainnya:
7 1480 Pain (jikaada)
 Mengkaji P, Q, R, S, T
 Mengajarkanpasienmenggunakanstrategirelak
sasi/pengalihanuntukmeredakannyeri
 Mengevaluasipenggunaantindakanfisikuntukm
eningkatkankenyamananpasien
Lainnya:
8 5246 Nutritional counseling
 Mengkajikebutuhandan status nutrisipasien
 Melakukanpendidikankesehatanmengenainutri
sibagipasien diabetes
 Mendiskusikanaspekbudayadankebiasaan
yang diketahuipasienmengenai diabetes
mellitus
Lainnya:

G. RENCANA TINDAK LANJUT

Kode RencanaTindaklanjut Ttd
7370 Discharge planning:
 Identifikasikebutuhanpasienpascahealing
 Kolaborasi lintasprofesiuntukperawatan
yang berkelanjutan
 Jadwalkanpemeriksaan kaki secararutin
Lainnya:

TTD

(………………………………)
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SOAP

Nama Pasien : Ny. Siti Momoh Rosyati

No. MR : GRT.0004.17

No Hari / Tgl Uraian Ttd

1. Selasa/22 Luka 1
Agustus
Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra
2017
(menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm.
Jumlah eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar luka sedikit maserasi di tepi luka area dorsal , edema
(-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 50%, epitelisasi 5%,
slough 45%, warna sekitar luka merah terang jika ditekan,
tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan dasar luka.
Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis sinistra,
krepitasi (-). Klien mengalami demam selama di rumah dan
mengaku tidak nafsu makan sehingga makannya hanya
sedikit. GDS : 325mg/dL, TD 85/58 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati, insisi menggunakan teknik
CSWD, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengna
menggunakan cairan anti bakteri gol 2.
P3 :
Primary dressing : sheet gol 1,powder gol 1, autilisator gol 1,
sheet gol 6, sheet golongan 3
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore
2 Kamis/24 Luka 1
Agustus
Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra
2017
(menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm.
Jumlah eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar luka sedikit maserasi di tepi luka area dorsal , edema
(-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 50%, epitelisasi 5%,
slough 45%, warna sekitar luka merah terang jika ditekan,
tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan dasar luka.
Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis sinistra,
krepitasi (-). Klien mengalami demam selama di rumah dan
mengaku tidak nafsu makan sehingga makannya hanya
sedikit. GDS : 160mg/dL, TD 99/64 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati, insisi menggunakan teknik
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
CSWD, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengan
menggunakan cairan anti bakteri gol 2.
P3 :
Primary dressing : powder gol 1, autolisator gol 1, sheet gol 3,
sheet gol 6, calgitrol
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore
3 Sabtu/26 Luka 1
Agustus
Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra
2017
(menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm.
Jumlah eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar luka sedikit maserasi di tepi luka area dorsal , edema
(-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 60%, epitelisasi 5%,
slough 35%, warna sekitar luka merah terang jika ditekan,
tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan dasar luka.
Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis sinistra,
krepitasi (-). Klien mengalami demam selama di rumah dan
mengaku tidak nafsu makan sehingga makannya hanya
sedikit. GDS : 407mg/dL, TD 90/65 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati, insisi menggunakan teknik
CSWD, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengna
menggunakan cairan anti bakteri gol 2.
P3 :
Primary dressing : powder gol 1, sheet gol 3, foam gol 6,
calgitrol
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore
4 Senin/28 Luka 1
Agustus
Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra
2017
(menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm.
Jumlah eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar luka sedikit maserasi di tepi luka area dorsal , edema
(-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 60%, epitelisasi 5%,
slough 35%, warna sekitar luka merah terang jika ditekan,
tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan dasar luka.
Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis sinistra,
krepitasi (-). Klien mengalami demam selama di rumah dan
mengaku tidak nafsu makan sehingga makannya hanya
sedikit. GDS : 407mg/dL, TD 90/65 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati, insisi menggunakan teknik
CSWD, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengna
menggunakan cairan anti bakteri gol 2.
P3 :
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
powder gol 1, sheet gol 1, sheet gol 3.
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore

5 Senin/4 Luka 1
September
Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra
2017
(menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm.
Jumlah eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit
sekitar luka sedikit maserasi di tepi luka area dorsal , edema
(-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 60%, epitelisasi 5%,
slough 35%, warna sekitar luka merah terang jika ditekan,
tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan dasar luka.
Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis sinistra,
krepitasi (-). Klien mengalami demam selama di rumah dan
mengaku tidak nafsu makan sehingga makannya hanya
sedikit. GDS : 398mg/dL, TD 90/60 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati, insisi menggunakan teknik
CSWD, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengna
menggunakan cairan anti bakteri gol 2.
P3 :
Primary dressing : powder gol 1, rope gol 1, sheet gol 3.
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore

6 Kamis/7 Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra

September (menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm. Jumlah
2017 eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit sekitar
maserasi di tepi luka area dorsal dan tepi luka area plantar ,
edema (-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 60%, epitelisasi
5%, slough 40%, tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan
dasar luka. Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis
sinistra. GDS : 341 ,mg/dL, TD 140/90 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati dan biofilm menggunakan
teknik CSWD, insisi luka bagian plantar 4cm, nekrotomi pada
digiti 1 palang 1, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengan
menggunakan cairan NaCl
P3 :
Primary dressing : powder gol 1, foam gol 2, foam gol 6, sheet
gol 1, sheet gol 5, sheet golongan 3
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
7. Sabtu/9 Luka DM stage 2 di area distal dorsalis pedis sinistra
September (menembus kearea maleolus) dengan luas 6cm x 8cm. Jumlah
2017 eksudat bocor, type eksudat purulent, kondisi kulit sekitar
maserasi di tepi luka area dorsal dan tepi luka area plantar ,
edema (-), bau (+) menusuk hidung, granulasi 60%, epitelisasi
5%, slough 40%, tepi luka jelas namun tidak menyatu dengan
dasar luka. Terjadi perluasan di area metatarsal 5 lateral pedis
sinistra. GDS : 341 ,mg/dL, TD 140/90 mmHg. Pasien
dilakukan perawatan antara lain :
P1 : pencucian luka dengan menggunakan tap water dan
sabun pH seimbang dengan menggunakan teknik bathing.
P2 : pengangkatan jaringan mati dan biofilm menggunakan
teknik CSWD, insisi luka bagian plantar 4cm, nekrotomi pada
digiti 1 palang 1, evakuasi eksudat dan irigasi luka dengan
menggunakan cairan NaCl
P3 :
Primary dressing : powder gol 1, foam gol 2, foam gol 6, sheet
gol 1, sheet gol 5, sheet golongan 3
Secondary dressing : kassa steril 5 layer, kemudian perband
gulung lalu fiksasi menggunakan micropore

SKORING LUKA
Nama Pasien : Ny. Siti Momoh Rosyati
No. MR : GRT.0004.17

Penilaian Luka
Pekan Total
Kontrol Skor
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16

Minggu 4 4 3 5 3 1 2 3 5 2 5 3 36

Minggu 5 4 3 5 5 3 1 3 2 3 5 2 5 3 44

Minggu 6 4 3 5 5 3 1 3 2 3 5 2 5 3 44
 F1RPI
Jl. Purwakarta No. 43A, Bandung
Tlp.
GRAFIK PERKEMBANGAN LUKA

Nama Pasien : Ny. Siti Momoh Rosyati

No. MR : GRT.0004.17

NILAI TOTAL

15 75

15 65

15 55

15 45

15 35

15 25

15 15