GINEKOMASTIA

Definisi

Ginekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yang
berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikansebagai
payudara seperti perempuan. Ginekomastia berhubungan dengan beberapakondisi yang
menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria.Ginekomastia
merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponen
kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secarakebetulan saat pemeriksaan
kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yangterletak dibawah regio areola
baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan,atau pembesaran payudara
yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit

G inekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastiaidiopatik

terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi barulahir dan usia
dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan payudara yang
membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta.Ginekomastia pada
orang dewasa sering ditemukan saat puberitas dan sering bersifat bilateral.
Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahansampai
beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa puber ini menetap makadisebut
ginekomastia esensial.

Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan produksi estrogen

atau peningkatan konversi androgen ke estrogen. Kondisi patologik juga didapatkan
pada anorchia kengenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal,kelainan hati dan
malnutrisi.

Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia. Obat-obat penyebab

ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya. Tipe pertama
adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis, dan juga
kosmetik yang mengandung estrogen. Tipe kedua adalah obat-obat yangmeningkatkan
pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin.Tipe ketiga adalah obat yang
menghambat sintesis dan kerja testosteron, sepertiketokonazole,metronidazole, dan
cimetidine. Tipe terakhir adalah obat yang tidak diketahui mekanismenya seperti
captopril, antidepresan trisiklik, diazepam danheroin.

Pathogenesis
Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secrahistologi sama saat
lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat puberitas.
Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringanmesenkim sekitar
terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikutiinvolusi dan atrofi duktus.
Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal padawanita terus membesar dan
membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan progesteron

Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek androgen,
ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar hormone
tersebut. Masa transisi dari prepuber ke

post puber diikuti oleh peningkatan 30kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat
hormon estrogen. Ketidakseimbanganrelatif antara level estrogen dan androgen
menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasioestrogen dan androgen ditemukan pada
pasien ginekomastia yang berhubungan denganobat-obatan, neoplasma adrenal dan
testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis,hipogonadisme, malnutrisi, dan
penuaan.

Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapatmeningkatkan

proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat darikonversi
testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah penurunan
produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatanavailabilitas
prekursor estrogen untuk konversi estradiol.

. Peningkatan konsentrasi estrogen serum

Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari5 persen
estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen
estrondiproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama
dariestradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen
yangdisekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron.
Tempatekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose,
hati, danotot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui
reduktaseenzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke
testosteron.

Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada beberapa
keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesisdan
menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen
yangmeningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis
terdiridari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada pasien
obesitas, penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom
Klinefelter, priayang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga
ditemukan ditemukan pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh.
Peningkatan idiopatik pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan
aromatase janin yangmengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif.

Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sam mengikat estrogen

danandrogen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada
estrogen.Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat
memecahikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada
endrogen padakonsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen
bebas dapatmeningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah
mekanisme yangmenyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak
sepenuhnya benar karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien
sirosis. Konsumsiestrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu
peningkatan darikonsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia
pada beberapa pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat
terjadi padakonsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti
digoksin.

. Penurunan konsentrasi androgen serum

Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan
levelestrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi
androgen.Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat
dari proses penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien
dengankekurangan enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton
danketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi
jugaditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis
yangdiinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone,
maupun pada inhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi estrogen
yangdibutuhkan pada biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada stimulasi
LH pada sel interstisial testis yang terjadi pada hipogonadisme primer,
gonadotropinkorionik yang dihasilkan oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad
dan pada beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen,
hati, atauginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase
selinterstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas
enzim sitokrom P-450c 17. Level testosterone serum juga dapat turun sebagai
akibat peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi
berhubungandengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui
aktivitas reduktasecincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi
alcohol. Karenaandrogen terikat erat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka
kondisi-kondisiyang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan
konsentrasi androgen bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan
produksi androgen.

. Masalah reseptor androgen

Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasiendengan
sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgendari
reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone
asetat,flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada
jaringan payudara

. Hipersensitivitas pada jaringan payudara

Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas
yangmeningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan
pada pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan
payudaramerupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi
padaneonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa
jaringanglanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa
priadibandingkan pria lainnya.

Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Padawanita
hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Keduahormon tersebut
masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen jugadiproduksi di testis dan
sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium.Ginekomastia terjadi karena
ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli jaringan payudara) dan androgen
(yang menghambat stimulus).

DIAGNOSIS

Langkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolanini adalah
ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastiaadalah
pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi
kelenjar (psuedoginekomastia).

Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dantidak

mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan payudara.
Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakangkepala sambil
pasien baring. Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan jari kedua
diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama. Pada pasienginekomastia akan
didapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada ditengah dan puting
susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastiatidak ada hambatan
saat kedua jari dipertemukan.

Biasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanyamenandakan

adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan sepertineurofibroma,
limpangioma, hematoma, lipoma, dan kistra dermoid dapatmengakibatkan pembesaran
unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialahdengan karsinoma payudara yang
terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara pada pria biasanya massanya
unilateral, keras, terfiksasi pada jaringan dibawahnya,adanya dimpling, retraksi atau
crusting puting susu, keluarnya cairan dari puting susu,atau adanya limfadenopati
aksilla.

Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapatdiketahui

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit pada
payudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati danginjal
menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat badan,
takikardi, gemetar, diaporesis, dan hiperdefekasi dapat membantu ke arahhipertirod.
Pada pemeriksaan fisis dilakukan palpasi pada payudara untuk membedakandengan
pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perludilakukan
untuk menilai apakah ada rasa sakit atau tidak. Gejala-gejala danhipogonadisme juga
perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunankekuatan, dan juga
atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di abdomen,dapat
membantu dalam menemulcan kanker adrenocortical.

Mammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker

atauginekomastia, meskipun biopsy bedah harus dilakukan jika kedua prosedur
sebelumnyatidak menunjukkan adanya proses keganasan.. Pada pasien dengan
kemungkinanneoplasma testikular dapat dilakukan USG testis.

Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serumhormon-

hormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaangonadotropin
korionik serum (hCG), testosterone, estradiol dan LH. Algoritma pemeriksaan tersebut
dapat dilihat pada gambar berikut.
Penatalaksanaan

Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya. Secara umum tidak ada

pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untuk
mengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi
tigahal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi.

. Observasi
Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yang
bias menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan
pasiendievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka
penghentiankonsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit
pada payudara.Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya
dapat dilakukan.

Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada
orangtua, penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia,
dibandingkan dengan verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi
pada penggunaan histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan
obatcimetidine lebih memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazole.

Observasi juga dapat dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usia
puberitasdan memiliki pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut
dievaluasi selam6 bulan

. Medikamentosa
Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu meringankan
pembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut:

a) clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap

hariselama 6 bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan penglihatan,
muntah dan bintik merah.

b) Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua

kalisehari selama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium
danmual.

c) Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH

danmenurunkan sintesis estrogen di testis. Dierikan dengan dosis 200 mg dua kalisehari.
Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan,mual, dan
hasil fungsi hati yang abnoprmal.

d) Testolactone (inhitor aromatisasai), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efek

samping obat ini adalah mual, muntah, udem

. Operatif
Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudaradan
memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif dilakukan jika
respon obat-obatan tidak mencukupi. Pembedahan yang bersifatkuratif dapat dilakukan
pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG.

Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakaukan yaitu Surgical resection

(subcutaneousmastectomy) dan Liposuctio-assisted mastectomy.

Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)Ada beberapa jenis irisan

pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yangsering dilakukan adalah dengan
insisi intra-areolar atau Webster incision. InsisiWebster dibuat sepanjang
lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi
tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalahinsisi tranversal
yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yangterbatas. Triple-V
incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarangdigunakan saat
sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menetukan garis insisidan
memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang
akandikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknik yang digunakan
jikaginekomastia bersifat masif.
Gambar 6. (a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar kearah medial
danlateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang paling sering
digunakanuntuk reseksi kulit dan transposisi putting susu (Letterman Technique), (f)
Teknik yang digunakan pada ginekomastia massif

Liposuctio-assisted mastectomyLiposuctio-assisted mastectomy

merupakan salah satu jenis operasi untuk pseudognikomastia. Insisi dibuat
sekitar 1 cm diatas areola., lalu jaringan kelenjar dan parenkim disedot keluar.
Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980an. Sekarangdigunakan ultrasonic
liposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara. Komplikasi pascaoperasi
ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi
Gambar 7. Sebelum dan setelah operasi Liposuctio-assisted mastectomy
PROGNOSIS

Prognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studimenunjukkan 90%
pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. pasienginekomastia akibat
keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan pembedahan.