KELUARGA BERENCANA

No. Dok :

DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tgl Terbit :

Halaman : 1 halaman
UPTD Tanda Tangan
dr. M Jamil M,MM
PUSKESMAS
NIP: 19720426 200904 1 002
KUNDURAN

Nama Pelaksana :
Tanggal :
Unit Pelayanan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2 Apakah petugas memberitahu klien pengertian KB
3 Apakah petugas memberitahu klien tujuan KB
4 Apakah petugas memberitahu klien prinsip-prinsip
dari KB
5 Apakah petugas memberitahu klien macam-macam
alat KB
6 Apakah petugas memberitahu klien cara pemakaian
alat KB
7 Apakah petugas memberitahu klien efek samping
dari alat KB

COMPLIANCE RATE/CR = JML YA x 100%

JML YA+JML TDK

= ------------------- x 100%
=…………………….
…....…………..
Pelaksana Audit

(...........……….)

1
2