CEKLIST IPCLN

RUANG :
BULAN:

NO VARIABEL TANGGAL KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mencatat data surveilans dari setiap pasien
a. ILI
b.ISK
c.IDO
d. Dekubitus
e. IADP
f. HAP
2 Memberikanmotivasi dan mengingatkan pe
laksanaan kepatuhan PPI pd setiap personil
a. kepatuhan cuci tangan
b. kepatuhan APD
c. pembuangan limbah
3 Memonitor kepatuhan petugas kesh
lain dlm penerapan kewaspadaan isolasi
4 Memberitahukan IPCN apabila
ada kecurigaan HAIS pada pasien
5 Bila terdapat potensial KLB melakukan
penyuluhan bagipengunjung & konsultasi
6 Memantau pelaksanaan penyuluhan
bagi pasien, keluarga & pengunjung
serta konsultasi yg harus dilaksanakan

Cepu,
Keterangan : IPCLN
√ : JIKA DILAKUKAN Jumlah dilakukan (ya) X 100
X : JIKA TIDAK DILAKUKAN Jumlah dilakukan (ya) dan tidak ( )